刘永盛 黄平 林欣雨 伍耿青

[摘要] 目的 評价膀胱功能锻炼是否能使患者拔除留置尿管后获益。方法 通过计算机检索PubMed、Cochrane library、Embase、Web of Science，检索时间为建库至2022年8月。由两名研究员独立筛选文献、提取数据、质量评价并交叉核对，采用Review Manager 5.4软件进行Met分析。结果 研究共纳入5篇随机对照研究文献，研究对象合计1464例，膀胱功能锻炼组722例，非膀胱功能锻炼组742例。Meta分析结果显示，膀胱功能锻炼和非膀胱功能锻炼相比，在拔除留置尿管后的再次导尿率（相对危险度为0.88，95%置信区间：0.54～1.42，P=0.60）和尿路感染率（相对危险度为1.20，95%置信区间：0.84～1.71，P=0.31）方面差异无统计学意义。结论 膀胱功能锻炼不能使短期留置尿管的患者受益，在没有更高质量的循证证据之前，临床应该慎重使用这种护理操作。

[关键词] 膀胱功能锻炼；再次导尿；尿路感染；Meta分析

[中图分类号] R472      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.11.004

Meta-analysis of the need for functional bladder exercise

LIU Yongsheng1， HUANG Ping1， LIN Xinyu1， WU Gengqing2

1.First School of Clinical Medicine， Gannan Medical University， Ganzhou 341000， Jiangxi， China; 2.Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Ganzhou， 341000， Jiangxi， China

[Abstract] Objective To evaluate whether bladder function exercise can benefit patients after removal of indwelling catheter. Methods PubMed， Cochrane Library， Embase and Web of Science were searched by computer. The search time was from the establishment of the database to August 2022. Two researchers independently screened the literature， extracted data， evaluated the quality and cross checked， and Meta-analysis was performed with the Review Manager 5.4 software. Results Five randomised controlled studies were included in the study literature， with a total of 1464 subjects， 722 in the bladder function exercise group and 742 in the non-bladder function exercise group. The results of Meta-analysis showed that there was no statistical significance in the rate of re-catheterization （relative risk： 0.88， 95% confidence interval 0.54-1.42， P=0.60） and the rate of urinary tract infection （relative risk： 1.20， 95% confidence interval： 0.84-1.71， P=0.31） between bladder function exercise and non-bladder function exercise. Conclusion Bladder function exercise do not benefit patients with short term indwelling urinary catheters and should be used with clinical caution until there is better quality evidence based evidence.

[Key words] Bladder function exercise; Catheterization again; Urinary tract infection; Meta-analysis

留置尿管是临床常见的一种护理方法，因为手术前麻醉患者需要进行常规导尿，术后也需留置尿管直至膀胱功能恢复，留置尿管的时间长短与手术的方式、麻醉时间、患者自身的恢复能力以及医师的经验偏好等有关。研究显示15%～25%的住院患者曾留置尿管，留置尿管的时间越长发生尿路感染风险也会显著增加，会增加患者的痛苦和医疗负担[1-2]。临床常在拔除留置尿管前让患者进行膀胱功能锻炼，用以刺激膀胱恢复正常功能，改善膀胱逼尿肌的张力[3]。关于膀胱功能锻炼是否能让患者受益，依据目前的文献报道来看仍存争议，但膀胱功能锻炼会引发很多负面作用，如延长拔除尿管时间增加尿路感染风险、引起患者不适、延长住院时间、增加护理负担等[4-5]，甚至有研究表明膀胱功能锻炼会使膀胱发生缺血再灌注损伤[6]。Park等[7]研究发现，进行膀胱功能锻炼在术后尿失禁的发生方面有积极作用，也有研究表明膀胱功能锻炼可以增强膀胱的储尿功能[8]。基于以上种种争议与矛盾，本研究检索国内外膀胱功能锻炼对患者拔除留置尿管后是否获益的相关研究进行Meta分析，为临床提供参考依据。

1  资料与方法

1.1  文献检索策略

计算机检索PubMed、Cochrane library、Embase、Web of science，检索时间从建库至2022年8月，检索词包括“bladder function exercise”“bladder training” “catheter”“indwelling catheter”。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：①需要进行留置尿管的患者；②试验组为膀胱功能锻炼，对照组为非膀胱功能锻炼，即不夹闭尿管直至拔除尿管；③再次导尿、尿路感染等；④随机对照试验。排除标准：①存在尿路感染、神经源性膀胱、排尿功能障碍等疾病；②两组基线不一致；③没有对照组研究；④缺乏结局指标；⑤文摘、个案报道、综述。

1.3  文献筛选

由两名研究员根据主題选定检索词和检索策略，若意见不一致可讨论解决或由第3位研究人员判定。将检索出的文献导入EndNote X9，剔除重复发表的文献，通过阅读文献标题和摘要进行初步筛选，最后严格根据纳入、排除标准精读文献全文筛选出目标文献。

1.4  文献质量评价

按照Cochrane 手册5.1版偏倚风险评价标准，利用Review Manager 5.4软件评估纳入的随机对照试验。评价项目包括：①随机分配方案的产生；②分配方案的隐藏；③盲法的实施；④结果数据的完整性；⑤无选择性报告结果；⑥其他偏倚来源。

1.5  数据提取

精读全文后进行数据资料提取，由两名独立研究员进行并交叉核对，若遇分歧则由第三方介入解决。提取的资料包括：第一作者、膀胱功能锻炼组（试验组）和非膀胱功能锻炼组（对照组）的病例数、年龄、性别、体质量指数、再次导尿、尿路感染例数。

1.6  统计学方法

采用Review Manager 5.4软件对文献进行Meta分析。采用Q检验进行异质性评价并用I 2指数反映异质性的严重程度。I 2≤50%，异质性较小，使用固定效应模型（fixed-effect model，FEM）；I 2>50%，异质性较大，使用随机效应模型（random-effect model，REM）。Meta分析结果用森林图表示，使用风险比（risk ratio，RR）作为效应值，并描述95%置信区间（confidence interval，CI）。呈正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，不符合正态分布的以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  纳入文献的基本情况

初步检索以上数据库，共检出相关文献214篇，经过严格筛选，最终纳入5篇合格文献，见图1。共纳入研究对象1464例，试验组722例，对照组742例，各项数据见表1。

2.2  文献质量评价结果

纳入的5篇文献均采用计算机随机生成的数字进行分组，大部分研究都使用盲法进行数据分析，纳入研究质量较高，属于低风险偏倚。

2.3  Meta分析结果

2.3.1  再次导尿率  纳入的5篇文献中有4篇比较了试验组和对照组的再次导尿例数。异质性检验结果（P=0.58，I 2=0）提示研究间异质性很小，使用FEM合并分析。Meta分析结果显示，两组的再次导尿率比较差异无统计学意义（RR=0.88，95%CI：0.54～1.42，P=0.60），说明膀胱功能锻炼并不能使再次导尿率变得更低，见图2。

2.3.2  尿路感染率  有4篇研究比较了试验组和对照组的尿路感染例数。异质性检验结果（P=0.35，I 2=4%）提示研究间异质性很小，使用FEM合并分析。Meta分析结果显示，两组的尿路感染率比较差异无统计学意义（RR=1.20，95%CI：0.84～1.71，P=0.31），说明膀胱功能锻炼并不能使尿路感染率变得更低，见图3。

3  讨论

本研究纳入的5篇文献中，有2篇的研究对象全部为女性，2篇研究对象全部為男性，只有1篇研究包含男女。性别是影响膀胱功能锻炼效果的一个重要因素，因为男性和女性的泌尿解剖及其周围组织不同，女性的尿道长度比男性的短，发生尿路感染的可能性远比男性大[14]。因此全为女性或男性的研究可以更好消除性别对研究的干扰，而包含男女的研究则更能代表整个人群。另外，纳入人群包括了骨科、胃肠外科、妇科、泌尿科等大多数需要术后留置尿管的临床科室患者。

目前关于膀胱功能锻炼的相关研究具有不同结论[15-16]，本研究结果显示，膀胱功能锻炼并不能使患者获益。本研究选择再次导尿和尿路感染作为衡量指标，一方面是因为患者大多对导尿感到痛苦和排斥，另一方面，尿路感染会使患者增加额外的医疗负担，增加住院时间。虽然本研究结果显示膀胱功能锻炼对膀胱功能恢复没有益处，但研究发现了一些影响膀胱功能恢复的因素，包括女性根治性子宫切除时周围组织的切除量、男性前列腺疾病的影响等。另外，因为大多数的患者都不需要长期留置导尿管，所以研究时间均为短期（2～7d），与临床中实际情况相符。目前在临床实践中有很多医生会下达膀胱功能锻炼的医嘱，留置且不夹闭尿管，使得膀胱始终处于空虚状态，会导致膀胱逼尿肌对压力的敏感性降低，不利于患者身心健康。

本研究结果显示短期的膀胱功能锻炼并不能使患者受益，再次导尿率和尿路感染率比较，差异无统计学意义。究其原因，有以下几点。①纳入研究中，进行膀胱功能锻炼的时间都较短（2～7d），因此短时间的这种锻炼可能并不能给患者带来受益，但实际临床大多数留置尿管的患者均为短期，因此想要研究长时间留置尿管进行膀胱功能锻炼是否能给患者带来获益具有很大难度，但本研究更符合临床大多数患者情况，较具价值性。②膀胱功能锻炼的本质是模拟膀胱充盈和排空的过程，锻炼的目的是为了恢复膀胱对压力的敏感性及容量的顺应性，但是每位患者单位时间产生的尿液量以及膀胱的敏感性都不尽相同，膀胱功能锻炼的间隔时间及夹闭时间也不同，因此无法截取一个合适的时机作为观察点，这个时机需要合适的尿液容积去刺激膀胱。③虽然目前临床上膀胱功能锻炼被普遍运用，但本研究通过搜索、分析文献发现，大部分随机对照试验研究认为短期留置尿管后膀胱功能锻炼并不能使患者获益，与本研究结论相符。

综上所述，在没有获得多中心、大样本的随机对照试验之前，短期的膀胱功能锻炼不能使短期留置尿管的患者受益，且膀胱功能锻炼可能会引起患者的不适而获得不满意的就医体验，临床应慎重选择使用。但本研究存在局限性，首先，纳入文献数量较少，可能存在发表偏倚。其次，纳入研究的膀胱功能锻炼时间较短（2～7d），因此不能说明长时间（>7d）膀胱功能锻炼是否能让患者获益。再次，本研究只对英文数据库进行了检索，因此可能存在语言发表偏倚，后续将进行更大样本量、更深入、更长期的研究。

[参考文献][1] GOULD C V， UMSCHEID C A， AGARWAL R K， et al. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009[J]. Infect Cont Hosp Ep， 2010， 31（4）： 319–326.

[4] GUZM?N-ESQUIVEL J， FARIAS-MENDOZA K E， ORTEGA-ORT?Z J G， et al. Association of acute urinary retention in postoperative patients with a urinary catheter， with and without bladder catheter clamping[J]. Arch Esp Urol， 2021， 74（8）： 747–751.

[12] GONG Y， ZHAO L， WANG L， et al. The effect of clamping the indwelling urinary catheter before removal in cervical cancer patients after radical hysterectomy[J]. J Clin Nurs， 2017， 26（7-8）： 1131–1136.