刘博，边黎明

1.黑龙江护理高等专科学校，黑龙江 哈尔滨 150086；2.黑龙江省卫生健康发展研究中心，黑龙江 哈尔滨 150036

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸内科经常出现的一种呼吸系统疾病，主要特征通常为进行性气流受限［1］。世卫组织数据显示，全球到2020年，COPD已上升至第3大死亡原因，同时，COPD发病率也在不断提高，在公共卫生领域成为全球性亟待解决的重大问题［2］。在呼吸内科，因为COPD所占比例较大，在临床上患者发病率日创新高，因此，如何将以呼吸系统COPD为模块构建临床思维模式，应用于内科COPD患者临床教学中，成为目前急需完善的教学目标。临床思维是按照自身拥有的医学临床知识，对患者资料进行全面分析、正确推理，从盘根错节的线索中，探寻关键重要矛盾并解决的过程［3］。有学者表示［4］，知识结构理论内含三要素，即素质、知识储备、能力。只有经由一些特定的途径、方法，知识方可转变成能力素质。知识储备这一步学生主要在学校完成，但要成功完成医学素质转化，成功完成临床实践能力转化，还需要教师来帮助学生，将一些有效的方法应用在教学中。凭借DxR临床思维训练系统平台（简称DxR），创新教学方法，可以将临床思维模式训练理念，贯穿到对学生的内科教学中来，避免传统教学中的空间限制、时间限制，将DxR模式引入到教学中，可提高教学质量，充分实现医学素质和临床实践能力的转化［5］。本研究以COPD教学内容为模块，旨在构建COPD临床思维模式，并将其应用于内科教学中，同时对其应用的实效加以评估，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取黑龙江护理高等专科学校2019级临床医学专业2个班级（1班和2班）的98名学生为研究对象。将1班（50名学生）设为对照组，采用传统COPD授课教学方法，其中女生23名，男生27名，平均年龄（21.64±0.52）岁。2班（48名学生）设为研究组，在对照组授课方法的基础上，采用DxR临床思维训练系统平台开展授课，，其中女生22名，男生26名，平均年龄（21.59±0.48）岁。两组学生一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 教学方法

对照组依据内科大纲要求，实施传统教学模式。

研究组在对照组授课方法的基础上，采用DxR开展授课，以呼吸系统COPD为例。（1）以多媒体的形式，授课教师先开展COPD内容的理论教学，讲解完成之后，案例索引（简要版）随堂发放，依据课堂所学的COPD知识，经由多角度的病情评估，学生开始充实案例，提供合理的COPD诊断及诊疗措施，由此达到培养学生的临床思维能力的目的。（2）针对诊疗过程中学生的思维轨迹和每项操作，DxR可以全程监测、全程记录，系统拥有提供反馈的功能模块，可以无限接近最佳临床思维过程，其灵活多变的选择模式，可以让学生反复演练不同严重程度COPD和COPD各个发展阶段的诊疗模式，将个性化的、更加接近临床的COPD患病特征提供给学生，促使他们的临床思维能力获得进一步操练强化。学生完成COPD理论学习后，进入实训室，凭借DxR实战演练，充分利用碎片化时间，开展COPD临床思维训练，空间和时间都不受限制。（3）DxR训练完成后，教师设计COPD发展的每一个状态，预先将设计好的COPD教学案例输入后台，各个小组（5～6人/组）学生进入样本院校自设的内科特色仿真模拟病房进行操作，教师全程监控，通过电脑程序控制，把控学生的整个COPD诊疗操作过程。根据学生的操作，针对性转换COPD患者病情变化状态，促使思维能力得到锻炼。（4）课后讨论，积极地开展小组之间互评，反思学生自身表现，辩论、提问一体化，总结整个COPD诊疗学习收获和学习不足，促使COPD教学模式更加完善。

1.3 反馈评估

1.3.1 成绩考核（1）理论考核：从题库抽取考题，采取闭卷的形式，共计100分。（2）实践考核：自拟评分表（COPD操作考核），一对一的考核，对学生COPD课程实践技能进行评估，共计100分。

1.3.2 自主学习能力采用自制的大学生自主学习量表（临床医学专业），包括3个维度：（1）学习合作能力。（2）信息能力。（3）自我管理能力，条目共28个。选择Likert 5级评分法（5、4、3、2、1分，Cronbach’sα0.90），得分越高，说明自主学习能力越好。

1.3.3 批判性思维自制测量表（批判性思维能力），含7个维度（共70个条目）。选择Likert 6级评分法（6、5、4、3、2、1分，Cronbach’sα0.85），该项的得分越高，说明特质性越好。

1.3.4 教学效果评价自制评价问卷（教学效果评价），问卷共7个条目，选择Likert 3级评分法（3、2、1分，Cronbach’sα0.92），得分越高，说明对教学效果越满意。回收问卷有效率100%（98份问卷）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生实践技能考核和理论得分情况

研究组实践技能考核和理论考核得分比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组学生实践技能考核和理论得分情况（±s）分

表1 两组学生实践技能考核和理论得分情况（±s）分

组别对照组（n=50）研究组（n=48）t值P值理论成绩71.47±8.65 79.35±6.94 2.648 0.020实践技能成绩90.41±5.69 95.83±3.76 3.281＜0.01

2.2 两组学生批判性思维和自主学习能力得分情况

研究组批判性思维、自主学习能力得分比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组学生批判性思维和自主学习能力得分情况（±s）分

表2 两组学生批判性思维和自主学习能力得分情况（±s）分

组别对照组（n=50）研究组（n=48）t值P值自主学习89.14±6.58 97.39±7.84 5.164＜0.01批判性思维219.14±11.87 235.47±13.50 4.696＜0.01

2.3 实验组对临床思维训练教学效果评价

研究组教学效果评价表得分为（19.03±1.97）分，对照组得分为（15.21±2.34）分，与对照组相比，研究组教学效果评价得分较高，差异有统计学意义（t=3.681，P＜0.01）。

3 讨论

COPD是一种慢性气道疾病，以不完全可逆的气流受限为特征，COPD病死率、致残率以及发病率均很高，且趋势日益上升［6］。由于肺功能减退，对COPD患者的生活质量和劳动力造成严重影响，故引起全世界的普遍重视。构建CDPD临床思维模式，并应用于临床学生内科教学意义如下［7］：（1）提高学生的临床诊断与治疗能力；（2）在临床COPD诊疗过程中，会遇到很多预想不到的情况，需要学生自主思考，请教老师，更需要团队之间的沟通合作、通力配合，学生需要团队合作意识的培养；（3）在解决COPD诊疗问题过程中，学生学会与患者良好沟通，促进改善医患关系；（4）构建COPD整合性知识模块，学生以临床医生的角色，向小组成员陈述诊断的依据和治疗措施，提出发现的问题并加以解决，可以锻炼学生的知识和技能挖掘储存能力、临床实践及决策能力，激发他们的成就感。

思维是人脑凭借已有的经验、知识及其他媒介作用，对客观事物加以认识的过程，决定了人们的言行表现［8］。临床思维，是经由对疾病现象的调查研究、推理判断、综合分析途径，判断鉴别和认识疾病，做出诊疗正确决策，疾病预后判断的认知过程［9］。在医学教育中，DxR临床思维训练系统平台，作为一种新型教育手段，利用仿真模拟病房结合动画、文字和图像为一体的案例分析，拥有改变理论、临床学习的特点［10］，将理论与实践结合到一起，对学生的积极性、求知欲和参与度进行有效激发，提升学生临床学习效果。本研究以呼吸系统COPD教学内容为例，构建COPD临床思维模式，并将其应用于内科教学中，结果发现，研究组学生自主学习能力、实践技能、理论成绩，均要比对照组具备一定的优势，表明DxR平台可以弥补传统教学模式的不足，促进学生理解和记忆知识体系，实现知行整体化。学生进行自我反思，教师总结改进教学体系，这些均为临床课程学习奠定了良好的基础，促使学生尽快掌握临床技能，巩固理论知识，提升教学效果。

理论基础扎实，是学生提升临床思维与决策能力的第一条件［11］。DxR能够让学生反复使用和练习，学生亲身实践过程，可以更深入地把握和理解COPD临床诊疗的系统过程［12］。在COPD模拟病房内，学生可将COPD理论用于实践，对COPD患者的病情变化加以密切关注，针对突发的COPD病情，对患者准确诊断、治疗，从技能培训向思维培养过渡，锻炼学生分析问题、解决问题的能力，使学生的临床思维具备严谨、理性、系统的特质。本研究发现，研究组学生批判性思维能力优于对照组，说明应用DxR，把孤立的理论体系转化成相似问题的一套解决思考策略，在一定程度能够提高学生的批判性思维能力。研究组的学生教学效果评价表得分较高，说明其对DxR表示认可，满意度较高。与传统教学模式相比，DxR属于线上线下补充的教学方式，以一体化模式教学、情景教学和拟实践教学为特征，提升学生对临床工作的适应力，还拉近了实践与理论的距离。

临床思维能力培养是医学生素质教育的核心，临床思维能力良好，是合格医师必须拥有的首要素质［13］。在内科授课期间，强化学生逻辑思维训练，加强学生临床思维能力的培养，促进临床思维能力提高，是提升临床学生综合素质的重中之重。所以，在授课过程中，采用以DxR为媒介的教学方法，注重学生COPD诊疗临床思维的培养，适应复杂临床工作，才能培养出具备优秀能力的合格医师，为患者提供更好的医疗服务。以临床思维培养为教改目标，能力培养为关键，通过理论与实践相结合、实训室与DxR相结合，对提升医学生实践、临床思维和创新能力，培养临床医学高素质人才，具有重要意义。DxR改变了传统教学模式，尽量让学习环境生动逼真，课堂的主导由老师转变为学生［14］。作为一种新的教学方式，我们的教改方案，也在教学过程中暴露了一些问题，比如DxR与真实场景比较，略微缺少灵活变动性，所以，还需要在今后开展深入研究，充分发挥DxR的平台优势。