唐敬，赵平，谢吉良，李元明

广元市中心医院消化内科，四川 广元 628000

急性胰腺炎（AP）完全康复后无论任何原因导致的再次发病，排除慢性胰腺炎，即急性复发性胰腺炎（ARP）。ARP可危及患者的生命、影响患者生活质量，并且其发病率呈现上升趋势，是临床上常见的危急重症之一。本研究通过回顾性分析75例AP患者和35例ARP患者的临床资料，积极寻找两者发病上的差异，即可能导致ARP易发的危险因素，更加贴近临床，对临床治疗及加强患者健康教育具有一定的指导意义，从而尽可能降低ARP发病率。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月—2018年1月广元市中心医院就诊的110例AP患者临床资料，有且只有1次发病为初发组，发病次数大于等于2次的为复发组。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）患者确诊为AP，并排除慢性胰腺炎。（2）患者具有完整的本研究所需的临床资料。（3）患者及患者监护人同意参与本研究。排除标准：（1）排除第一次发病不在我院就诊的患者。（2）排除合并有可能影响本次研究结果的其他疾病的患者，如其他部位严重感染、血液系统疾病等。

1.3 方法

收集研究对象的临床资料包括年龄、性别、胆源性疾病、高脂血症、糖尿病史、不当饮食、长期吸烟史、长期饮酒史、白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）水平等，其中复发组临床资料采用其第一次发病时所记录的资料。最终共计纳入110例患者，其中初发组75例，男性42例，女性33例，年龄12～87岁，平均年龄52.09岁；复发组35例，男性25例，女性10例，年龄20～84岁，平均年龄47.74岁，两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.4 观察指标

腹部影像学示胆囊或胆总管结石、胆管扩张，胆囊壁粗糙增厚，或者生化指标提示胆红素升高、肝酶异常考虑存在胆源性疾病。饮酒时间不间断超过5年者，且每日摄入乙醇量≥80 g视为存在饮酒史。高脂血症诊断标准为总胆固醇＞5.17mmol/L或甘油三酯＞2.3mmol/L。吸烟超过连续20年者为存在长期吸烟。发病前存在饮酒、进食高脂食物、进食过饱胀者为饮食不当。研究对象所收集的检验指标均为其入院后24 h内采集血液标本后于广元市中心医院检验科立即检测所得。

1.5 诊断标准。

AP的诊断参考《中国急性胰腺炎诊治指南（2019年，沈阳）》［1］，满足以下3项中的任意2项即可诊断为AP：（1）急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，一般可向背部放射，可有或不有腹膜刺激征。（2）淀粉酶或脂肪酶明显升高（＞正常3倍）。（3）影像学CT或MRI检查支持胰腺炎改变。

1.6 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，采用χ2检验或Fisher确切概率法、logistic回归方程等方法，P＜0.05表示差异有统计学意义，并求得风险比95%可信区间。

2 结果

2.1 ARP发病危险因素的单因素分析

35例ARP患者中，复发次数＜3次有25例（71.43%），≥3次有10例（28.57%），复发次数最多的为7次。胆源性疾病、饮食不当、高CRP、高脂血症、长期饮酒是导致ARP发病的危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。而糖尿病、长期吸烟、WBC升高、血浆白蛋白含量、血浆前白蛋白含量，治疗期间禁食时间长短不是导致ARP发病的危险因素，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 ARP发病危险因素的单因素分析结果 例

2.2 ARP发病的危险因素的多因素分析

将表1中ARP可能的危险因素即胆源性疾病、饮食不当、长期饮酒史、高脂血症、CRP设为1，纳入logistic回归方程进行多因素分析结果显示：胆源性疾病（OR＝3.476）、高CRP（OR＝3.217）、高脂血症（OR＝2.890）是ARP发病的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 ARP发病危险因素的多因素分析结果

3 讨论

AP是消化科最常见的危急重症之一，尤其是急性重症胰腺炎（SAP），死亡率高达10%～30%［2-3］。AP反复发作不但会影响患者生活质量，造成巨大的精神、经济负担，还可能引起胰腺结构发生改变引起慢性胰腺炎［4-6］。因此有效治疗AP不仅仅在于降低SAP死亡率，也需要重视AP的复发。可能导致ARP的发病原因有胆源性疾病，包括胆道系统的结石、胆汁淤积症、胆汁浓缩结晶、Oddi括约肌功能失调，胰管或胆管解剖异常，遗传因素，饮酒、高脂血症、吸烟等，仍有约10%～15%的ARP没有明确病因，被称为“特发性”［7-8］。

胆源性疾病作为AP发病的最常见因素之一，国外报道［7，9-10］，约60%的AP与胆源性因素有关，微小结石更易诱发。本研究同样显示胆源性疾病在初发组与复发组之间的差异有统计学意义，并且是ARP发病的独立危险因素。但本研究中胆源性因素占AP发病的35%，占ARP发病的37%［10］。可能跟现阶段人们健康意识增高，胆囊切除手术和ERCP实施率增高有关［11］。因此消除胆源性疾病对预防ARP发生具有重大意义，胆源性因素作为ARP一类可预防、可治疗的危险因素，越来越得到临床重视。针对胆源性AP患者，目前常采用的手段有ERCP胆管或胰腺管括约肌切开，胆管或胰管支架置入及外科胆囊切除手术，已取得肯定的效果。文献报道［11-13］对患有胆囊结石的AP患者尽早预防性切除胆囊可以有效降低ARP的发病率。国内外报道ERCP治疗同样有效，且手术方式可根据胆管、胰管扩张、梗阻的程度进行选择，单纯的括约肌切开同样有效。胰管括约肌切开联合胰管支架（EPS）可以有效治疗胆道微结石引起的ARP，并且与单纯乳头括约肌切开（EST）相比具有更低远期并发症的优点［14-15］。由以上可知，胆源性疾病是ARP的主要危险因素之一，尽可能早期治疗胆道疾病可以有效预防ARP发病。

CRP作为一种急性炎症蛋白，在肝脏中合成，伴随炎症全过程，主要在炎症过程及宿主抗炎反应中发挥重要作用［16］，其对临床各类炎性疾病的早期诊断、疗效及预后有较高的评估价值。AP作为一种急性炎症性疾病常常伴随全身炎症反应综合征（SIRS）的发生，因此CRP可以在一定程度上反应AP患者全身炎症轻重程度，对AP预后有预测价值。本研究结果显示，CRP升高程度在初发组及复发组之间差异有统计学意义，表明炎症反应可能在ARP发病中扮演重要角色。Cardoso等［17］研究表明，入院24 h内检测到CRP浓度对AP的死亡率具有重要的预测价值，反映了全身炎症反应与AP的严重程度密切相关。目前针对CRP评估ARP危险因素价值的报道仍有限，但笔者相信炎症反应作为AP病情演变过程的主要角色发挥着不可或缺的作用，AP首次发病患者伴有高CRP水平可能反映胰腺受损程度重，诱发因素多，并发症多，机体恢复慢等特点，故AP复发的几率相对较高，是今后研究ARP发病的一个重要方向。

随着生活水平的提高、饮食结构发生改变，人群摄入的高糖、高油脂的食物增加，体重超标、糖尿病、脂肪肝等慢性代谢类疾病的发病率逐年上升。高脂血症所引起的AP发病率持续升高［18］，尤其是高甘油三酯血症，其机制可能是甘油三酯在胰脂肪酶的作用下产生游离脂肪酸导致局部炎症及自由基损伤，进而导致胰腺毛细血管缺血，从而使胰腺腺泡结构破坏［19］，同时引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成恶性循环［20］。根据Scherer等［21］报道，对于甘油三酯水平持续升高（＞500 mg/dL）的患者短期内发生AP的风险比较低的患者高出2倍。本研究同样显示，高脂血症是ARP发病的独立危险因素。且本研究高脂血症在ARP组中占比高达75%，提示随着人们生活水平提高，血脂代谢紊乱可能成为ARP发病的最常见的危险因素。因此降低血脂水平可以有效减少ARP的发生，临床上针对高脂血症引起的AP患者，可以采取的手段包括控制体重、治疗糖尿病、限制脂肪及碳水化合物的过度摄入及限制某些激素类药物，必要时可辅以降脂类药物。

本研究中复发组中饮食不当与饮酒的比例均高于初发组，与普遍观点一致。饮食不当、饮酒都是诱发AP的重要危险因素，饮食不当包括膳食结构不均衡、暴饮暴食，据文献报道［22］，大量摄入富含饱和脂肪酸和胆固醇的食物如红肉、鸡蛋可增加胆源性AP发病风险，而富含纤维素及维生素D的食物可降低胆源性AP发病风险。暴饮暴食会加重消化系统的负担，增加胃肠道内压力，从而引起Oddi括约肌痉挛，造成胆汁、胰液排泄不畅，导致AP的发病［23］。Cho等［24］研究证实，酒精与ARP发病存在一定的相关性，大量饮酒可造成ARP并导致胰腺组织永久性损伤，并促进慢性胰腺炎的发展，其机制可能是长期乙醇刺激会损伤胰腺血管内皮细胞，增加胰腺对炎症刺激的反应性。在中国，17%的RAP发病与酒精相关，相比欧美国家比例不高，但仍不容忽视，有研究表明，经过劝导戒酒可以有效减少ARP的发病率［25］。

综上所述，本研究详细分析了临床上常见且极易被人们忽视的因素，因此在今后的临床工作中应针对以上ARP的危险因素在做好诊治的同时，更应注重加强对ARP易发人群的健康指导及宣教，做到早期预防为主，从而尽可能地减少ARP的发病。本研究仍具有局限性，在于样本量较小且未能深入分析以上某些危险因素导致ARP发生的发病的病理生理机制，需要今后更加深入的研究。