章伟，陈波，张丽，谷强，吴冰霞

新疆石河子大学医学院第一附属医院儿科，新疆 石河子 832000

支原体肺炎的发病率逐年增高［1-2］。虽然支原体肺炎通常为一种良性、自限性的疾病，但在临床中逐渐发现有病例经大环内酯类药物治疗效果不佳而变得难治，呈现出病程长、疗效差、并发症多及预后差等特点，称为难治性支原体肺炎（RMPP），该病的发病率逐年上升，已经成为临床诊治和研究的热点［3-4］。既往研究［5］表明，RMPP临床上可能导致肺外并发症和后遗症，如闭塞性支气管炎及病情进展致重症支原体肺炎等发生率明显增加，同时早期静脉应用糖皮质激素治疗RMPP能显著改善临床症状及预后，因此，预测RMPP发生的危险因素非常重要［6］。对49例RMPP患儿及普通型支原体肺炎（GMPP）组55例临床资料进行比较，回顾性分析其诊疗过程，探讨儿童RMPP的相关危险因素，旨在提高对RMPP的认识，以便早期识别和及时采用综合治疗措施，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2021年6月新疆石河子大学医学院第一附属医院儿科收治的资料完整的104例支原体肺炎（MPP）患儿作为研究对象。研究病例均符合第八版《实用儿科学》中关于支原体肺炎（MPP）的诊断标准。其中49例为RMPP组，作为观察组，55例为GMPP组作为对照组。纳入标准：入选RMPP诊断标准符合《儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）》中对RMPP的定义，支原体肺炎诊断明确，经红霉素或阿奇霉素等大环内脂类药物连续治疗1周及以上，临床症状及体征无改善，且肺部影像学表现加重［7］。排除标准：（1）年龄＜1个月或＞14岁。（2）有基础疾病的患儿如先心病、免疫缺陷等。（3）住院期间拒绝完善支气管镜检査。（4）体温已正常1周，胸片提示炎症吸收好转的肺炎恢复期患儿。

1.2 研究方法

回顾分析两组患儿的临床资料（性别、年龄、发病季节），临床表现（发热天数、肺内表现、肺外表现）、肺泡灌洗液（BALF）中肺炎支原体DNA拷贝数、影像学检查（HRCT检查累及肺叶的部位及范围，有无合并胸腔积液及肺不张）、支气管镜下形态学改变、23SrRNA基因突变位点检测。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。对各项观察指标先行单因素分析，对单因素分析结果中有统计学意义的因素作为自变量，再行logistic多因素逐步回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料情况

两组患儿平均年龄均在3岁以上，但两组患儿发病年龄及性别构成比，差异无统计学意义（χ2=0.030；t=0.412，P＞0.05）。儿童MPP发病率在冬春季较高，但RMPP发病率在夏秋季及冬春季比较，差异无统计学意义（χ2=0.158，P＞0.05）。

2.2 两组患儿临床特征及实验室指标情况

与GMPP组相比，RMPP组的发热病程更长，呼吸困难发生率更高，两组患儿均有肝功能异常、心肌损害、消化系统、神经系统、肾脏损害及皮疹的肺外表现，但两组患儿肺外表现比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与GMPP组相比，RMPP组的HRCT提示肺炎范围≥2个肺叶、胸腔积液及肺不张的发生率均明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验室检查提示RMPP组C-反应的蛋白（CRP）及乳酸脱氢酶（LDH）明显升高，（P＜0.05），两组患儿肺泡灌洗液（CBALF）送检肺炎支原体DNA检测，RMPP组超过105copies/m l的比例明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿临床特征及实验室指标情况 例（%）

2.3 支气管镜检查

104例患儿均行支气管镜检查及肺泡灌洗，其中RMPP组有3例进行了2次及以上肺泡灌洗，GMPP组中均只行1次肺泡灌洗，但两组患儿之间，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患儿行支气管检查时形态学包括有黏膜皱襞、黏膜糜烂、痰栓阻塞、支气管塑性，但RMPP组发生率明显较GMPP组高，各组之间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 支气管镜检查及形态学改变例（%）

2.4 多因素logistic逐步回归分析

选择单因素分析具有统计意义的指标作为自变量，以是否为RMPP作为因变量，进行logistic多因素非条件逐步回归分析结果提示，影像学表现为肺炎范围≥2个肺叶、CRP＞40 mg/L、BALF肺炎支原体DNA＞105copies/mL、支气管镜下表现为黏膜糜烂为儿童难治性支原体肺炎的独立危险因素，见表3。

表3 多因素logistic回归分析结果

2.5 两组患儿治疗方案及转归情况

两组患儿治疗上静脉应用甲强龙、人血免疫球蛋白使用率比较，RMPP组高于GMPP组，差异有统计学意义（P＜0.05）；RMPP组相比GMPP组，住院天数及肺部病灶吸收时间明显延长，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患儿治疗方案及转归情况

2.6 RMPP组患儿23S rRNA基因突变位点检测结果

49例RMPP组患儿BALF中，耐药突变位点阳性38例，阳性率为77.55%。A2063G+A2063C+A2064G+A2063T四种突变位点同时出现6例（12.25%），A2063G、A2063C及A2064G三种突变位点合并存在10例（20.41%），A2063G合并A2064G阳性6例（14.29%），A2063G合并A2063T阳性6例（12.25%），A2063G合并A2063C阳性6例（12.25%）。

3 讨论

RMPP病例报道逐渐增多，已成为临床诊治的难点及研究热点［8］。但各个国家对RMPP定义往往是回顾性诊断，即抗生素治疗，仍持续高热并伴有影像学的进展可考虑为RMPP［9］。在临床实践中研究者发现，只是根据临床表现及胸部影像特点，部分RMPP患儿存在诊断不及时的问题，可能导致肺外系统并发症及支气管扩张、闭塞性支气管炎等后遗症的发生率增加，因此，早期识别对于RMPP的预后至关重要。

本研究结果表明，RMPP组发热时间、呼吸困难、住院天数、肺部病灶吸收时间比例明显高于GMPP组，这与宋均亚等［6］做的Mate分析报道结果相一致。因此RMPP与GMPP相比较，具有热程长、呼吸系统症状严重、住院时间长、恢复时间长等特点，也提示研究者在临床上应警惕持续性高热、呼吸困难症状的患儿发生RMPP。因支原体感染后能产生较强的免疫反应而使其肺外表现可累及1个或多个器官出现急性损伤，一般来说，免疫反应越强，器官损害越严重［10-16］。本研究显示，肝功能异常及心肌损害为两种最常见的肺外表现。一方面可能与支气管感染后致呼吸道出现炎症，从而出现通气及换气功能障碍形成低氧血症，导致肝脏、心肌缺氧受损；另一方面支气管感染后可以诱发自身免疫反应，形成对病原体自身成分及人体组织的交叉免疫反应，而导致肝功能异常、心肌损害等肺外表现。有文献研究报道［17］，肺外并发症是发展为RMPP的危险因素，但本文logistic多因素分析肺外并发症非RMPP的独立危险因素，可能与样本选择有关。这也提示研究者在临床上应当密切观察MPP患儿的肝功能及心肌酶指标，警惕出现RMPP。

据文献报道［18］，RMPP影像学表现多有单侧肺叶大片状致密实变影或多累及两个肺叶以上，合并胸腔积液、肺不张。本研究结果显示，RMPP组肺炎范围≥2个肺叶，伴胸腔积液及肺不张较GMPP组明显常见，且logistic回归显示，肺炎范围≥2个肺叶是发展为RMPP的独立危险因素。因RMMP组感染后致机体免疫反应更强，产生纤维性渗出使之更易出现胸腔积液、肺不张等表现，早期小剂量使用激素及丙球使用可减少其胸膜粘连、闭塞性支气管炎并发症的发生率［19］。

利用支原体-DNA（MP-DNA）定量分析更有利于MPP的早期诊断及转归的判断，相比支原体-免疫球蛋白（MP-IgM）检测，它具有检测时间短、更灵敏等优点。本研究通过检测BALF中的MP-DNA，发现RMPP组的拷贝数超过105opies/mL明显高于GMPP组，说明病情严重程度与病情成正相关。CRP为当机体受到炎症性刺激时急速上升的一种蛋白质，早期会明显升高，而病情恢复时能迅速正常，因此CRP的浓度与疾病的严重程度呈正相关，有助于临床早期诊断。本研究发现，GMPP组及RMPP组的CRP均有升高，且RMPP组明显高于GMPP组，因此CRP在RMPP的早期诊断中有提示意义。通过logistic回归分析，BALF肺炎支原体DNA＞105copies/mL及CRP是发展为RMPP的危险因素，这与钟礼立等［20］报道一致。

肺炎支气管感染后会造成上皮细胞的直接损伤，同时会释放毒性物质致气管上皮细胞出现肿胀、坏死，使黏膜的正常结构出现损坏，而使在气管镜下发现黏膜糜烂、分泌物堵塞及支气管塑型等形态学变化。本研究发现，两组患儿支气管镜下表现均出现黏膜皱襞的形态学改变，但RMPP组的发生率明显增高，且RMPP组患儿相比GMPP组更易出现黏膜糜烂、痰栓阻塞、支气管塑性改变。经logistic回归分析，支气管镜下黏膜糜烂改变是发生RMPP的危险因素。因此临床上在MPP早期张晗等［21］建议，根据病情需要应及时进行支气管镜检查，若发现痰栓、支气管塑型或黏膜糜烂形成等支气管形态学改变，则提示RMPP，且早期行支气管镜肺泡灌洗能有效灌洗出气道分泌物，更好的促进炎症吸收，缩短其住院时间。

对RMPP组患儿，行23 SrRNA基因的A2063G、A2063T、A2063C及A2064G 4种突变检测，其突变位点总阳性率达77.55%，说明大环内酯类抗生素耐药也是RMPP的发病机制之一。本研究发现，A2063G及A2063C阳性均为29例（59.2%），A2064G阳性共25例（51.0%），A2063T阳性12例（24.5%），说明2063位点突变占主导地位，其次为2064位点突变，同时目前普遍认同A2063G点突变仅表现为对14环大环内酯耐药，而A2064G点突变则表现为对14和16环耐药。此外，本研究中发现RMPP组72.9%患儿体内同时存在2种及以上突变位点，这种现象的发生可能与长期大环内酯类药物筛选有关，具体机制有待进一步研究。因此提示临床上RMPP患儿更易出现大环内酯类药物耐药，对其治疗效果不满意的应及时调整治疗方案。

综上所述，对于临床上MPP患儿，HRCT提示肺炎范围≥2个肺叶，实验室指标中CRP＞40 mg/L应高度警惕RMPP的出现，及时行支气管镜检查，镜下发现黏膜糜烂形态学改变，且BALF肺炎支原体DNA＞105copies/mL，可为早期识别RMPP的危险因素，同时本研究发现，RMPP组患儿较多存在23 SrRNA基因2种及其以上突变位点而致大环内酯类药物耐药，针对其治疗效果不满意的应及时调整治疗方案。