李美媛，吴文芳，伍康洪，袁莹莹，蔡艳

湛江中心人民医院，广东 湛江 524000

盆底功能障碍性疾病（PFD）是因盆腔支持结构损伤、退化、缺陷或功能障碍所导致的疾病，其中阴道分娩是导致PFD的独立危险因素［1-2］。在PFD影响下，患者将出现漏尿、尿不尽等临床症状，部分患者甚至对产后性生活质量造成影响，从而影响患者的生活质量。因此，对于PFD患者做到早发现、早干预、早治疗对改善病情及产后生活质量等具有重要意义。既往临床在PFD检查中主要采用指触诊，但此种方法无法彻底触及盆底病变范围，无法保障检查的准确性，使其在临床应用中存在局限性。近年来，随着超声技术不断发展及完善，于产后采用超声检查盆底结构具有无创、操作简单、重复性高等优势，同时经产后超声检查后有助于及时明确盆底组织损伤情况，为指导产后尽早行盆底功能训练提供参考依据，对预防PFD的发生具有重要意义［3-4］。基于此，本研究选择2017年6月—2019年12月湛江中心人民医院收治的经临床盆底触诊等检查明确诊断的产后PFD患者，采用经会阴四维超声检查诊断产后PFD，旨在探究其临床诊断效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月—2019年12月湛江中心人民医院收治的82例经临床盆底触诊等检查明确诊断为产后PFD患者作为PFD组，年龄21～38岁，平均年龄（29.18±3.01）岁；体质量指数22.05～28.94 kg/m2，平均体质量指数（24.98±0.37）kg/m2；分娩时孕周37～40周，平均孕周（38.67±1.18）周；新生儿体重2 873～4 652 g，平均体重（3 762.42±143.97）g。另选取82例同期于医院行产后体检的无PFD患者作为对照组，年龄22～38岁，平均年龄（28.97±3.85）岁；体质量指数22.10～28.98 kg/m2，平均体质量指数（25.03±0.39）kg/m2；分娩时孕周37～41周，平均孕周（38.95±1.41）周；新生儿体重2 794～4 599 g，平均体重（3 696.87±145.28）g。本研究获医院医学伦理委员会批准，两组患者年龄、体质量指数、分娩时孕周、新生儿体重等一般资料有可比性（P＞0.05）。

1.2 入选标准

纳入标准：均为首次经阴道分娩；单胎头位妊娠；产后42～70 d恶露已排干净；无泌尿系统及阴道炎症；知晓本研究，签署知情同意书。排除标准：多次分娩史；孕中、晚期引产史；孕前已发生盆底功能障碍；病例资料缺失；精神障碍，无法完成本次研究。

1.3 方法

使用美国GE voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪进行检查。于产后第42 d（非月经期）对检查及测量盆底组织，检查前嘱咐参检者将膀胱排空，保持膀胱截石位，于容积探头外侧套入一次性避孕套，内外层均充分涂抹足量的耦合剂并置于参检者外阴处。分别在静息及屏气用力时采集二维及四维图像并进行保存，所有图像数据均导出至工作站，使用4D View离机分析软件进行重建。此外，在静息及屏气用力时评估子宫颈与膀胱颈间距离及膀胱颈移动度，并测量盆膈裂孔左右径（LHLR）、前后径（LHAP）、面积（LHA）、左右肛提肌厚度等，均测量3次后取平均值。超声诊断标准：（1）直肠膨出，直肠前壁局部膨隆高度＞0.5 cm。（2）子宫脱垂，子宫颈距耻骨下缘水平距离＜3.0 cm。（3）阴道前壁脱垂，最低点处可达耻骨联合下缘，且膀胱后壁及尿道已突入阴道。（4）耻骨直肠肌撕裂，四维超声图像重建可见肛提肌裂孔平面呈现“V”形。（5）膀胱颈移动度增加，膀胱颈移动度于屏气用力时低于耻骨下缘，与静息状态相比向下移动幅度＞1.5 cm。

1.4 观察指标

（1）分析PFD经会阴四维超声声像图特征。（2）比较两组参检者静息状态及屏气用力时LHLR、LHAP、LHA、左右肛提肌厚度等。（3）比较两组参检者宫颈、膀胱、直肠壶腹部到耻骨联合下缘距离及尿道旋转度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声声像图特征

PFD组经会阴四维超声检查可见，静息状态下盆膈裂孔呈现不规则菱形，可见阴道及直肠结构，排列错落、松散，两侧耻骨直肠肌回声不对称；屏气用力时上述特征表现的更加明显，表现为盆膈裂孔及内部结构更加松散、不规则，两侧耻骨直肠肌回声对称性更差，单侧肛提肌血肿。对照组经会阴四维超声检查可见静息状态下盆膈裂孔为菱形，可见阴道及直肠结构，排列整齐、紧凑，双侧耻骨直肠肌回声对称且连续；屏气用力时尿道、直肠及阴道结构显示更加清晰，双侧耻骨直肠肌向外膨隆，肛提肌裂孔内回声较多。

2.2 两组参检者静息状态及屏气用力时各指标水平情况

PFD组静息状态及屏气用力时，LHLR、LHAP、LHA、左侧肛提肌厚度、右侧肛提肌厚度均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组参检者静息状态及屏气用力时各指标水平情况（±s）

表1 两组参检者静息状态及屏气用力时各指标水平情况（±s）

状态静息状态PFD组（n=82）对照组（n=82）LHLR（cm）LHAP（cm）LHA（cm2）左侧肛提肌厚度（mm）右侧肛提肌厚度（mm）t值P值4.58±0.42 4.02±0.40 8.743＜0.001 5.36±0.43 4.72±0.36 10.334＜0.001 18.50±2.31 16.02±2.03 7.303＜0.001 6.13±0.34 5.88±0.32 4.849＜0.001 6.20±0.37 5.87±0.36 5.789＜0.001屏气用力时PFD组（n=82）对照组（n=82）t值P值4.83±0.54 4.17±0.41 8.815＜0.001 5.79±0.70 5.01±0.52 8.100＜0.001 22.16±3.21 18.34±2.67 8.285＜0.001 7.37±0.49 6.58±0.42 11.085＜0.001 7.64±0.53 6.63±0.44 13.277＜0.001

2.3 两组参检者临床指标水平情况

PFD组宫颈、膀胱以及直肠壶腹部到耻骨联合下缘距离均大于对照组，尿道旋转度小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组参检者临床指标水平情况（±s）

表2 两组参检者临床指标水平情况（±s）

组别PFD组（n=82）对照组（n=82）直肠壶腹部到耻骨联合下缘距离（mm）t值P值宫颈到耻骨联合下缘距离（mm）25.57±3.86 12.56±3.58 22.378＜0.001尿道旋转度（°）34.55±4.65 47.89±3.87 19.968＜0.001膀胱到耻骨联合下缘距离（mm）28.73±4.59 7.39±1.31 40.484＜0.001 15.48±3.49 6.67±2.35 18.961＜0.001

3 讨论

盆腔结缔组织及盆底肌肉是盆底结构的支持系统，经阴道分娩时因盆底组织发生机械性变性，对盆底连接组织及肌肉的支持结构造成影响，严重者引发盆底支持组织的损伤，使得盆底功能下降，最终发生PFD［5-6］。PFD是女性产后常见的并发症，女性盆底结构支持系统包括盆底肌及盆腔，于分娩过程中盆底组织出现机械性变性，可在一定程度上对女性盆底组织造成损伤，使得盆底支持系统功能明显减弱。患者发病后若得不到及时有效的治疗，可导致损伤进一步加重，引发尿失禁、慢性疼痛、排便异常、盆腔器官脱垂等严重并发症，对女性身心健康造成严重影响，甚至降低其生活质量［7-8］。因此，尽早明确PFD诊断对改善患者病情，促进盆底功能快速恢复等具有重要作用。

既往临床对盆底肌检查方法较多，包括指诊、尿动力学检查、棉签实验、磁共振成像等，其中指诊因医生无法完整接触患者盆底病变，故存在诊断准确度不足的缺点；尿动力学检查及棉签实验均可对PFD患者进行诊断，但因盆底结构错综复杂，早期诊断难度较大［9］。而磁共振成像检查是一种分辨率较高的成像技术，该项技术检查费用较高，加之存在较多的禁忌证，无法对盆底病变行动态观察，使其在临床使用中存在局限［7］。近年来，超声技术的快速发展，在盆底肌检查中能够清晰观察盆底肌具体情况，为临床诊疗提供有效参考［10-11］。相关研究显示［12-13］，四维超声成像新型超声检查方式，通过超声检查可获得实时的容积数据，可全面立体的观察人体组织及器官，并通过观察静息及屏气用力时的影像信息对盆底功能进行评估，现已逐渐应用于临床疾病诊断。

本研究结果显示，PFD组静息状态及屏气用力时，LHLR、LHAP、LHA、左侧肛提肌厚度、右侧肛提肌厚度均大于对照组，宫颈、膀胱以及直肠壶腹部到耻骨联合下缘距离均大于对照组，尿道旋转度小于对照组，表明盆膈裂孔及肛提肌形态学改变与PFD间存在密切联系，且对于PFD患者而言，膀胱颈及尿道支撑结构功能发生异常，可将其作为临床诊断PFD的重要依据。分析其原因可知，超声对人体软组织具有较强的分辨力，是临床观察盆底结构和功能的重要辅助工具，可清晰显示盆底组织结构及盆腔。经会阴超声技术在临床上的应用具有非侵入性、经济、操作简单、重复性高等特点，在临床应用中更易被患者所接受［14-15］。在PFD患者应用中，经会阴四维盆底超声是在二维超声技术基础上发展而来的新兴技术，通过仪器中的转换软件将观察到的平面图像转换为三维、四维等立体图像，且四维超声技术又在三维超声图像上增加时间维度参数，故获得的四维超声图像为实时、动态的，可获得全方位、立体的盆腔、阴道壁、盆底肌肉等立体活动图像，为PFD的诊断提供更加可靠的参考［16］。本研究中经会阴四维盆底超声检查中获得的肛提肌及盆膈裂孔的主要形态学特征为LHLR、LHAP、LHA、左右侧肛提肌厚度，可充分反映患者盆底结构的改变。经阴道分娩时，胎儿经盆膈裂孔娩出，造成盆底肌肉过度拉伸及扩张，使得盆膈裂孔完整性遭到破坏，表现出LHLR、LHAP、LHA较大。另因盆底肌肉受损，机体防御性的修复及反射导致左右两侧肛提肌厚度增加。故采用经会阴四维超声检查有助于重建肛提肌裂孔平面，将复杂的盆底结构以更加直观且立体的方式进行展现，测量耻骨直肠肌撕裂范围，有利于评估盆底功能障碍严重程度，以提高诊断价值［17］。杨佳丽等［18］分析经会阴超声在女性盆底功能障碍性疾病的评估，结果显示，参与研究的三组受检者患者在尿道旋转、静息状态膀胱颈到耻骨联合下缘、Valsalva膀胱下降、肛提肌Valsalva最大面积等指标方面均存在明显差异，说明经会阴超声在盆地器官结构及功能引发的障碍性疾病诊断中具有较高的临床应用价值，可明确反应患者盆底肌肉损伤情况，为临床诊疗提供进一步参考，可将其作为诊断PFD的有效检查方法。这与本研究结果相一致。

综上所述，产后PFD诊断中采用经会阴四维超声检查应用价值较高，能够实时反映患者盆底肌张力等具体情况，可为临床诊断及治疗提供参考。