张雷

邓州市人民医院疼痛科，河南 南阳 474150

腰椎间盘突出症（LDH）多发于中老年人，临床主要根据患者受累部位及程度选择治疗方式，对于腰椎间盘组织退变严重导致神经根管狭窄的患者主要以手术治疗为主［1］。传统椎板开窗髓核摘除减压术是临床治疗LDH合并神经根管狭窄的常用术式，其主要在直视条件下进行病变组织切除与修复，但该术式创伤较大且易造成患者健康组织损伤，术后并发症率较高［2］。随着影像学技术的发展，CT引导下经皮椎间孔镜技术逐渐应用于LDH的治疗中，其具有创伤更小、恢复更快、出血更少、视野更清晰、恢复更快的优势［3］。本研究旨在探讨CT引导下经皮椎间孔镜技术治疗LDH合并神经根管狭窄老年患者的价值，分析该术式对患者疼痛感、腰椎功能及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2021年5月邓州市人民医院收治的135例LDH合并神经根管狭窄老年患者作为研究对象，根据治疗方案不同将患者分为研究组（n=68）与对照组（n=67）。其中对照组：男38例，女30例；年龄60～78岁，平均年龄（67.46±3.85）岁；病程1～16个月，平均病程（6.28±3.16）个月；体质指数（BMI）20～32 kg/m2，平均BMI（23.16±3.53）kg/m2；病变节段：L4～L5 35例（51.47%）、L5～S1 27例（39.71%）、L3～L4 6例（8.82%）。研究组：男35例，女32例；年龄60～79岁，平均年龄（67.57±3.76）岁；病程2～18个月，平均病程（6.38±3.02）个月；BMI 19～31 kg/m2，平均BMI（22.67±3.45）kg/m2；病变节段：L4～L5 33例（49.25%）、L5～S1 27例（40.30%）、L3～L4 7例（10.45%）。两组一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

纳入标准：（1）符合《腰椎间盘突出症合并神经根病变的诊疗》中LDH合并神经根管狭窄诊断标准［4］。（2）年龄≥60岁。（3）经保守治疗无效且符合经皮椎间孔镜手术指征。（4）单节段病变。（5）自愿参与研究。

排除标准：（1）脊柱骨折。（2）伴有先天性脊柱结构异常或畸形。（3）既往存在颈椎手术治疗史。（4）伴骨质疏松症。（5）有感染性症状。（6）存在出血倾向或凝血功能障碍。（7）依从性差，不愿配合完成研究。（8）患者存在精神疾病无法正常沟通。（9）中途退出本次研究。

1.2 方法

两组患者除手术方式差异外其余配套治疗措施均完全相同，术前均行常规肌骨超声及X线扫描以确认病变节段、病变程度等基本信息。

对照组接受传统椎板开窗髓核摘除减压术治疗：患者取俯卧位，行气管内麻醉，根据影像学检查结果沿患者病变腰椎节段作后正中切口，常规切开皮肤并游离皮下组织，剥离椎旁肌使关节突与椎板充分显露，咬除部分椎板使硬膜囊与神经根充分显露，根据患者实际情况选用合适扩大针进行管腔扩通处理，扩通完成后在神经根拉钩牵拉下进行游离髓核、病变髓核的摘除与切除操作，确认减压效果满意后常规留置引流管并缝合，术毕。

研究组接受CT引导下经皮椎间孔镜手术治疗：术前准备同对照组，采用单排螺旋CT诊断系统（美国GE公司）透视引导，明确病变范围并标示出椎弓根体后，确认椎间隙水平位置及棘突中线位置，然后在棘突旁用麻醉针穿刺定位，而后拔出针芯并插入导丝，作一约1 cm切口置入扩张导管，加强麻醉关节突处后置入工作通道，退出扩张管与导丝后连接光源，在内镜监视下进行神经根管腔扩通处理，并进行游离髓核的摘除操作，应用射频消融技术将椎间盘破口的纤维环进行修整，并经内镜观察术区出血情况，确认无活动性出血并松解神经根后即可将内镜设备撤除，并对切口进行常规缝合。

嘱两组患者在手术结束后第2天通过佩戴腰围后进行上下床锻炼，待术后6周时即可指导患者开展步行、腰背肌功能锻炼。出院后进行6个月的随访，期间叮嘱患者定期到院复查。

1.3观察指标

（1）术后疼痛感：于术后1 h、2 h、3 h、24 h、48 h分别采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）［5］对两组患者疼痛情况进行综合评估，VAS量表满分10分。7～10分表示剧烈疼痛，4～6分表示中度疼痛，1～3分表示轻微疼痛或无痛。（2）腰椎功能：于术前、术后1个月分别采用日本骨科协会评估治疗（JOA）评分［6］评对两组患者的腰椎功能恢复情况进行综合评估，JOA量表总分17分，分值越高提示腰椎功能越正常。（3）术后并发症：于术后1个月内统计并对比两组并发症发生情况，主要包括神经损伤、切口出血、神经根麻痹等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后疼痛感情况

术后，研究组的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后疼痛感情况（±s）分

表1 两组患者术后疼痛感情况（±s）分

组别研究组（n=68）对照组（n=67）t值P值1 h 2.63±1.12 3.79±1.20 5.807＜0.05 2 h 3.42±1.12 4.59±0.93 6.598＜0.05 3 h 4.27±0.45 5.56±0.62 2.884＜0.05 24 h 4.38±0.47 5.79±0.55 3.576 0.001 48 h 3.59±0.94 4.50±1.08 5.224＜0.05

2.2两组患者手术前后腰椎JOA评分情况

术前，两组患者的JOA评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后1月研究组的JOA-上肢、JOA-感觉功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），JOA-下肢、JOA-膀胱评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后腰椎JOA评分情况（±s）分

表2 两组患者手术前后腰椎JOA评分情况（±s）分

时间术前研究组（n=68）对照组（n=67）上肢感觉下肢膀胱t值P值2.13±0.75 2.05±0.68 0.612 0.542 4.56±0.52 4.59±0.45 0.338 0.736 3.42±0.31 3.45±0.28 0.556 0.579 2.13±0.27 2.20±0.31 1.320 0.189术后1月研究组（n=68）对照组（n=67）t值P值3.13±0.52 2.76±0.63 3.514 0.001 5.56±0.42 5.07±0.56 5.434＜0.05 3.47±0.29 3.43±0.32 0.718 0.474 2.27±0.31 2.24±0.35 0.498 0.620

2.3两组患者术后并发症发生情况

研究组总并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况例（%）

3 讨论

LDH为一种临床常见的腰椎疾病，目前认为此类患者发病多以椎间盘髓核、软骨板、纤维环等组织发生的退变性病变为主要特征，同时LDH患者还伴有不同程度的脊神经压迫表现。除存在持续性腰部疼痛症状，LDH患者还可伴有会阴感觉异常、下肢麻木或大小便障碍等相关症状，部分腰痛症状显著者还可能伴有不同程度的神经根管狭窄［7］。传统椎板开窗髓核摘除减压术是治疗LDH合并神经根管狭窄的主要术式，但经此术式治疗后，多数患者术后发生神经根管狭窄的风险较高，加之此术式可对患者机体造成损伤较大，从而可加剧患者术后出血、疼痛及肌肉损伤风险。由于术中需要对软组织进行广泛剥离，多数患者康复期间症状还可迁延为慢性腰背疼痛［8］。近年来，随医疗技术不断进行，经皮椎间孔的发展及应用逐步实现了对LDH患者的微创治疗，经椎间孔镜技术辅助下的手术方案也已逐步成为LDH合并神经根管狭窄患者的首选治疗方案。在CT引导下，经皮椎间孔镜技术可实现对患者病变范围的有效探查，其视野清晰更有利于医生实施手术操作，且与传统手术相比，该术式的创伤小，可通过靶向减压技术实现对椎旁及椎板肌肉等组织的有效保护，对减少患者术后并发症发生风险均有积极意义［9-10］。但目前CT引导下经皮椎间孔镜技术对患者疼痛感、腰椎功能及并发症的影响尚不明确，本研究基于此展开分析。

本研究结果显示，两组患者术后VAS评分均呈明显的先升高后降低趋势，术后2 h、3 h、24 hVAS评分达到最高，术后48 h呈降低趋势，且研究组患者术后各时间的VAS评分均低于对照组，与张隆等［9］的研究基本一致，这是由于手术导致的组织创伤会引起患者产生疼痛感，而CT引导下经皮椎间孔镜技术采用内镜技术充分减小了患者手术切口，进而减轻了术后疼痛感。结果还显示，术后1个月，两组患者的腰椎JOA评分均有所升高，且研究组患者JOA-上肢、JOA-膀胱的评分高于对照组，与岳兵等［10］的研究对应，表明CT引导下经皮椎间孔镜手术术后患者腰椎功能恢复效果更良好。分析其原因，这是由于传统的椎板开窗髓核摘除减压术，在应用神经剥离子推开神经根，、避免受到挤压时，会因小关节、终板骨折遮挡而导致患者术后感觉异常。而CT引导下经皮椎间孔镜技术无需另外在腰椎内进行固定操作，不会导致小关节被磨除，同时也不会破坏患者椎间关节的稳定性，且由于CT引导下经皮椎间孔镜技术视野清晰且手术操作空间大，减少了手术对患者神经根的干扰，降低了术后并发症率。

综上所述，CT引导下经皮椎间孔镜技术治疗老年LDH合并神经根管狭窄患者的疗效满意，患者术后疼痛感较轻且腰椎功能恢复效果良好，可在传统椎板开窗髓核摘除减压术基础上减少患者术后并发症的发生。但是本研究受限制样本数量有效，研究结果存在一定的局限性，在未来的工作中，同广大相关领域专家多加探讨，收集更多的病例样本数量，致力于研究出更加良好的治疗方案。