张君虹

天津市北辰医院消化内科，天津 300400

胃癌和食管癌是威胁全人类健康的重要疾病之一，据统计发病率居癌症发病的第5位（5.7%）和第7位（3.2%），死亡率占第三位（8.2%）和第六位（5.3%），我国作为胃癌和食管癌高发国家每年因此死亡人数占全球总死亡人数的50%［1-2］。上消化道癌的预后与诊治的时机密切相关，早期的诊断治疗对于降低患者死亡率和改善预后十分关键，若病变仅侵犯黏膜下浅层或黏膜层且无远处转移，经过及时有效治疗患者的5年生存率可以达到95%［3-4］。ESD目前为上消化道早期癌症治疗的一线方法，但是对于操作者经验水平要求较高，且手术耗时长、难度大，术后感染、狭窄、穿孔、出血等并发症发生概率较高，因此识别高风险因素对于改善预后十分重要［5-6］。本研究选取2019年5月—2021年5月天津市北辰医院接受治疗的100例接受ESD治疗的患者作为研究对象进行探索，分析其影响因素，为后续临床干预工作提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月—2021年5月天津市北辰医院接受治疗的100例上消化道早癌行ESD治疗的患者作为临床研究对象，其中有男62例，女48例；年龄范围为35～76岁，平均年龄（54.78±2.57）岁；病程5～25年，平均病程（15.49±2.90）年，肿瘤直径0.5～6.1cm，平均肿瘤直径（3.42±1.60）cm。其中，上消化道早癌包括早期食管癌、早期贲门癌和早期胃癌，主要指病灶局限于黏膜层或黏膜下层，伴或不伴有淋巴结转移。

纳入标准：（1）本研究经院伦理委员会批准，患者自愿参与本次研究；（2）经病理诊断确诊为该疾病，临床资料完整；（3）符合ESD指征，手术成功；（4）患者及家属治疗意愿强烈，对相关治疗知情，签署知情同意书。排除标准：（1）临床资料不全；（2）合并其他恶性肿瘤；（3）术中放弃ESD治疗而行外科手术；（4）凝血功能异常；（4）术前发现麻醉高风险；（5）高度怀疑存在血行、淋巴结、其他器官肿瘤转移。

1.2 方法

所有患者完成术前肝肾功、血常规、凝血、血型鉴定、传染病等检验，心电图评估心率情况，完善内镜超声评估有无淋巴结转移。进行ESD手术前8 h禁止食水，全麻并气管插管，确认病变范围和深度（结合碘染色和放大内镜），病变边缘标记后切开病灶，粘膜下剥离，肿瘤完全切除后处理创面，缝合封闭创面，病灶标记固定后送检。术后密切监测患者生命体征，基于补液、保护胃肠道黏膜、抗炎、抑酸等治疗。

1.3 疗效评定标准

记录患者临床资料（性别、年龄、肿瘤直径、浸润深度、分化程度、术前是否进行超声内镜检查、手术切缘性质及术后是否出现并发症），观察复发的情况。术后每月随访一次，于第1月、第3月、第6月、第12月到医院行内镜检查观察有无复发，其中所行内镜为根据患者的具体情况选择进行全麻或者局麻情况下的胃镜或者肠镜检查，若发现可疑病灶进行病理检查。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0统计学软件分析，采用χ2检验进行例数和百分比（%）的比较，用均数±标准差（±s）表示正态计量数据，采用t检验进行组间比较；采用logistic回归分析可能影响患者预后以及术后复发时间的危险因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病情复发单因素分析

15例出现术后并发症，给予相应的措施，复发率为15%。ESD术后病情未复发组肿瘤浸润深度达黏膜下层、术前未行超声内镜检查、手术切缘阳性所占比例明显低于病情复发组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 术后病情复发单因素分析例（%）

2.2 术后病情复发logistic回归

经logistic回归分析，显示肿瘤浸润深度达黏膜下层、术前未行超声内镜检查、手术切缘阴性为病情复发的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 术后病情复发logistic回归分析结果

2.3 术后影响复发时间的logistic回归

患者术后复发的平均时间为（7.84±2.78）个月，将术后复发时间为因变量，有统计学差异因素作为自变量，经logistic回归分析，显示肿瘤分化程度低和肿瘤浸润深度达黏膜下层为影响复发时间的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 术后影响复发时间的logistic回归分析结果

3 讨论

食管癌和胃癌作为导致死亡的重要疾病之一在早期的诊断率较低，很多患者在肿瘤发现时已经进展到了中晚期而导致错过最佳的治疗时机，随着科学的进步和内镜技术的发展，使得很多消化道肿瘤能够在早期发现［7］。ESD被认为是消化道上皮肿瘤治疗的有效方式，能够整块地切除病灶，与EMR相比具有较高的治愈切除率，并且局部复发的概率较低［8］。但是ESD操作难度大，技术操作复杂且需较长时间，并且在术后具有一定的穿孔和出血的风险，较常见的并发症就是迟发性出血，虽然随着技术的提升出血发生概率有所降低，但仍旧有1%～9%的发生概率［9-10］。

ESD术后病情未复发组肿瘤浸润深度达黏膜下层、术前未行超声内镜检查、手术切缘阳性所占比例明显低于病情复发组；研究显示肿瘤浸润深度达粘膜下层、术前未行超声内镜检查、手术切缘阴性为病情复发的独立危险因素。同时在本次研究中发现，肿瘤分化程度低和肿瘤浸润深度达黏膜下层为影响复发时间的独立危险因素。此次研究得出结论与国内相关学者的研究结论相一致，超声内镜是早期胃癌诊断的重要方式之一，根据超声内镜图像和放大内镜下观察的病灶能够有效确定病灶，准确判断切除范围和深度，但是对于术后切缘阳性患者无最佳方案。因此根据临床经验建议术后根据切缘病理结果和患者情况选择个体化的治疗方案，如追加放化疗、ESD、外科手术等使吻合口保持无瘤。

综上所述，ESD治疗上消化道早癌临床效果较好，治愈率高，复发率低，瘤浸润深度达黏膜下层、术前未行超声内镜检查、手术切缘阴性为病情复发的独立危险因素，为改善中长期预后临床应该采取相应的措施。此次主要研究与手术操作和病变相关，其他如合并基础疾病、使用抗凝药物等指标是否有关需要进一步的分析，相信后续的研究一定能够建立更加稳固的风险模型，指导临床医师早期筛查出风险患者，尽早采取措施。