苏童烨 韦秀玲 刀爱华 罗雪玲 农晓英

【摘要】目的：應用交联透明质酸钠联合戊酸雌二醇治疗中、重度宫腔粘连分离术后宫腔恢复情况的影响，探讨其临床效果。方法：将2020年1月—2022年12月期间收录的133例于百色市人民医院治疗的中、重度宫腔粘连，并进行宫腔镜下粘连松解术的患者作为研究样本，采用随机分组处理，将采用口服戊酸雌二醇治疗的59例患者作为对照组，将采用术中宫腔内注入宫安康3mL后，再口服戊酸雌二醇进行联合治疗的74例患者作为实验组，两组患者的治疗周期均为3个月，比较治疗后第1个月宫腔形态变化，第3、6个月月经量变化以及子宫内膜厚度。结果： 实验组治疗后宫腔形态有效率相较于于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；实验组月经量增多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；实验组子宫内膜平均厚度多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论： 在中、重度宫腔粘连的患者中，选择在宫腔镜下粘连松解术治疗的过程中，应用交联透明质酸钠联合戊酸雌二醇治疗，其效果显著，具有一定的推广价值。

【关键词】宫腔粘连；宫腔镜；交联透明质酸钠；再粘连；戊酸雌二醇

Effect of crosslinked sodium hyaluronate combined with estradiol valerate on uterine recovery after separation of medium and heavy uterine adhesions

SU Tongye1， WEI Xiuling1，2， DAO Aihua1， LUO Xueling1， NONG Xiaoying1 1.Department of Gynecology， Southwest Hospital Affiliated to Youjiang Medical College for Nationalities and Baise Peoples Hospital， Baise， Guangxi 533000， China； 2.Graduate School of Youjiang Medical College for Nationalities， Baise， Guangxi 533000， China

【Abstract】Objective： To investigate the effect of crosslinked sodium hyaluronate combined with estradiol valerate on uterine recovery after separation of moderate and severe intrauterine adhesions. Method： A total of 133 patients with moderate to severe intrauterine adhesions treated in Baise Peoples Hospital from January 2020 to December 2022 who underwent hysteroscopic adhesion-release operation were selected as the study samples， and 59 patients treated with oral estradiol valerate were selected as the control group. After intraoperative intrauterine injection of Gongankang 3mL， 74 patients receiving combined treatment with estradiol valerate were treated as the experimental group. The treatment cycle of both groups was 3 months. The changes of uterine morphology in the first month， menstrual volume and endometrial thickness in the third and sixth months after treatment were compared. Results： The effective rate of uterine cavity morphology in the experimental group was statistically significant compared with that in the control group（P<0.05）. Menstrual volume in the experimental group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The average endometrial thickness of the experimental group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： in the treatment of moderate and severe intrauterine adhesions， cross-linked sodium hyaluronate combined with estradiol valerate is effective in the course of hysteroscopic adhesiolysis， has certain promotion value.

【Key Words】Intrauterine adhesion； Hysteroscopy； Cross-linked sodium hyaluronate； Re-adhesion； Estradiol valerate

宫腔粘连（英文简称IUA，全称intrauterine adhesions）是由于流产、宫腔反复操作史或感染导致的女性疾病，其在临床中的表现，粘连的部位发及粘连的程度对症状有显著的影响，闭经、周期性下腹痛、继发的月经过少等是最为常见的临床症状，在初期，基本上表现为月经情况转改，不能及时对症治疗，还会严重地影响患者的生育能力，会显著增加不孕症的发生率，对于辅助生殖植入的成功率也有显著影响，患者出现反复流产和胎盘异常等风险的机率也有显著的增加，是造成女性不孕的主要原因之一[1]。据调查显示，流产刮宫的患者中宫腔粘连发生率高达30%～40%[2]，而宫腔镜手术是目前有效的治疗手段，但手术后极易复发，尤其是重度患者复发率高达62.5%，往往需要重复手术治疗[3]。

由于TCRA（宫腔镜宫腔粘连切除手术）其本身就是一种有创的手术操作，通常在完成手术后，患者体内的促炎因子水平通常处于在相对较高的水平、激素处于在较低的水平、子宫内膜基本上都会有一定的损伤，导致粘连非常容易出现复发，因此，对术后采取对症的辅助治疗措施，对于预防复发有重要意义。

1 资料与方法

1.1 资料及分组

选取2020年1月—2022年12月期间收录的133例于百色市人民医院治疗中、重度宫腔粘连并进行宫腔镜下粘连松解术的患者作为研究样本，按照就诊先后顺序、不同的治疗方法，将患者分为观察组74例，对照组59例。本次研究要求向百色市人民医院伦理委员会提出申请后，通过审核后批准才进行。

1.2 诊断标准

本次研究的诊断标准，符合《妇产科学》[4]《妇科内镜学》[5]的规范，具体包括：①在患者的病史中，有过针对宫腔的手术操作；②患者有显著的继发不孕、月经过少、继发性闭经等临床症状；③患者在经彩超检查后，患者的子宫内膜厚度在2～5mm之间，提示内膜线呈显著的不连续状态；④患者经宫腔镜检查后，提示患者有宫腔粘连症状。宫腔粘连分类标准采用AFS（美国生育学会）标准[6]：主要是对3项内容进行评分，包括宫腔的粘连类型、范围以及月经情况，按评分划分粘连程度：中度粘连（5～8分）、重度粘连（9～12分）。纳入标准：①入选的患者必须符合上述对于中、重度宫腔粘连的相关诊断标准；②检测患者的基础体温双相、性激素六项，其检测值必须在正常值的范围内；③患者必须没有人工周期治疗的各种相关禁忌症；④闭经的患者，对其检测后，其人工周期测试为阴性（-）；⑤必须是自愿参加并且签署了知情同意书。排除标准：①患者还合并了与子宫内膜相关的其他病变；②生殖系统畸形、或者存在着先天性缺陷；③患者有生殖系统结核的情况；④还患有心脑血管、造血系统、肝、肾等类似的其他严重疾病；⑤有内分泌疾病；⑥患者的体质为过敏体质，与本研究中应用到的药物过敏；⑦患者的依从性差，不能做到按医嘱准时用药，从而对疗效的判定造成影响，或者不能提供完整的资料。

1.3 治疗方法

1.3.1 TCRA术及围术期处理 在术前，对患者进行完善的相关辅助检查：进行化验检查的主要是一些常规检查，包括了阴道分泌物、乙肝抗体、梅毒试验、尿常规、血常规、艾滋病病毒（HIV）、丙肝抗体等，其他检查包括心电图、子宫彩超等。在排除了患者相关手术禁忌症后，在患者的月经干净后的3～7d内进行手术治疗。手术麻醉的方式基本上均采用全身麻醉（氣管插管）。手术位选取膀胱截石位，先进行常规的消毒铺巾操作，采用宫颈扩张器对患者的宫颈进行逐步扩张，用探针对患者的宫腔进行探查，按患者子宫位置及深度（术前就测量好），同时进行置入宫腔镜检查镜膨宫操作，通过检查镜观察宫腔形态、子宫内膜颜色及范围、宫腔粘连的部位的数据，判断及评价粘连程度的同时，行宫腔镜下粘连分离术。

1.3.2 对照组 在完成TCRA术后，所有的照组患者均只给予人工周期治疗，即从在手术完成后的第2d开始，给予对照患者以雌孕激素（戊酸雌二醇片）人工周期的治疗方法，口服，2mg/次，2次/d，连续用药21d。在最后的7d加服地屈孕酮片，口服，10mg/次，2次/d。如果是有月经的患者，则在出血的第5d开始下一周期用药。

1.3.3 观察组 观察组的患者在手术过程中就注入透明质酸钠3mL，其后的治疗方案与对照组相同。

1.4 观察指标及判断标准

采用《妇产科诊断病理学》中的规范，作为诊断标准[7]来对疗效进行评估：（1）评价宫腔形态恢复的标准：①显效：患者的宫腔形态无粘连、恢复正常，双侧输卵管开口呈非常清晰的状态，月经与正常月经周期、经期相符；②有效：宫腔形态基本正常，宫腔粘连范围较术前缩小，可显示一侧输卵管开口或部分双侧输卵管开口，月经量有所增加；③无效：宫腔粘连与术前对比无明显改善或加重，月经量无改变。有效率=[（显效例数+有效例数）/总例数]×100%。（2）子宫内膜恢复情况：经阴道B超检查或宫腔镜检查了解子宫内膜厚度。（3）宫腔再粘连情况：根据AFS[6]总分进行评估：无粘连：0分、轻度粘连：1～4分、中度粘连：5～8分、重度粘连：8～12分，宫腔再粘连率=[（轻度+中度+重度）/总例数]×100%。

2 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行x2检验，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 子宫内膜厚度与宫腔形态恢复情况的比较

两组患者治疗后1个月子宫内膜厚度及宫腔形态恢复情况中，观察组子宫内膜厚度正常为53例；对照组正常者39例。两组间子宫内膜厚度比较有差异（P<0.05）。宫腔形态恢复情况的对比结果显示，观察组100%正常率，高于而对照组的96.61%，但差异不显著（P>0.05），见表1。

3.2 治疗6个月后月经恢复及子宫内膜厚度的比较

两组患者治疗后6个月月经恢复及子宫内膜厚度比较，见表2。

4 讨论

在临床中，通常采用TCRA术（宫腔镜下宫腔粘连分离术）来治疗宫腔粘连，但这种手术方法仅能够优化患者的宫腔结构形态，并不能有效的改善患者的子宫内膜相关的功能，有报道显示，在行TCRA术后，有相当部分的患者会因再粘连或内膜过薄的原因，导致患者出现不孕的情况，因此，如何预防TCRA术后的再粘连，依然需要迫切解决是临床治疗难题。目前，在临床中，预防再粘连的方案中，最为常用的是采用放置宫内隔离装置。本次研究，在133例的中重度IUA患者中，均行TCRA术治疗，对照组在术后给予单纯人工周期治疗，观察组在行TCRA术时增加透明质酸钠凝胶治疗+人工周期治疗。结果显示，两组患者都有着很好的疗效，盆腔粘连状况都得到了有效的改善。但观察组患者在同时间点，其子宫内膜厚度，其显效率均显著高于对照组（P<0.05）。说明观察组的综合治疗方案的临床有效性，可以显著改善并预防术后粘连的发生。

参考文献

[1] SEVINC F， OSKOVI-KAPLAN Z A， CELEN S， et al. Identifying the risk factors and incidence of Asherman Syndrome in women with postabortion uterine curettage[J].J Obstet Gynaecol Res，2021，47（4）：1549-1555.

[2] HOOKER A B， LEMMERS M， THURKOW A L， et al. Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage： prevalence， risk factors and longterm reproductive outcome[J].Hum Reprod Update，2014，20（2）：262-278.

[3] 邱丹儿，张琬琳，王晓红.宫腔粘连分离术后预防复发和改善生殖结局的辅助治疗措施[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2022，41（1）：46-51.

[4] 谢幸，苟文丽.妇产科学.第8版[M].北京：人民卫生出版社，2013，31-40.

[5] 夏恩兰.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版社，2001， 21-28.

[6] 袁瑞，周柳.宫腔粘连的分类方法与评价[J].实用妇产科杂志，2017，33（10）：723-726.

[7] 陳乐真.妇产科诊断病理学[M].北京：人民军医出版社，2002，25-32