张自然 吴引芳 孙丽平 朱娟英 夏光发

乳腺癌位居女性恶性肿瘤发病率的首位，并呈现出年轻化趋势。乳腺癌是一种高度异质性疾病。目前基于雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）和人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）免疫组化检测为依据的分子分型，在乳腺癌预测预后、治疗决策制定等方面都扮演着重要角色。三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）是指ER、PR和HER-2都是阴性的一类特殊类型的乳腺癌，约占全部乳腺癌的15%～20%。与ER、PR阳性或HER-2阳性乳腺癌相比，TNBC生长速度较快、容易发生侵袭转移、治疗效果差、无病生存率和总生存率较低。TNBC患者由于侵犯转移行为较多和缺乏针对性的靶向治疗，复发率和死亡率更高。由于缺乏分子靶点（ER、PR和HER-2）导致内分泌和抗HER-2治疗对TNBC无效，目前TNBC的治疗手段仍以化疗为主[1]。

Lehmann等[2-3]首先将TNBC分为6个分子亚型，后又通过对21个乳腺癌数据集的基因表达谱分析，调整为4个主要分子亚型：基底样1（BL1）、基底样2（BL2）、间充质（M）和管腔雄激素受体（luminal androgen receptor，LAR）。LAR亚型以管腔基因表达为特征，由雄激素受体（androgen receptor，AR）驱动；在组织学上，LAR亚型与顶泌腺肿瘤密切相关。研究发现10%～50%的TNBC中能够检测到AR的表达[4]。对于不表达AR的TNBC也被定义为四阴性乳腺癌（quadruple negative breast cancer，QNBC）。AR是一种甾体激素受体。正常状态下，AR处于稳定状态，与其配体雄激素结合激活后，自身的构象会发生改变，然后通过调控目标基因的表达参与肿瘤细胞的增殖活动[5]。本研究旨在探讨AR在TNBC患者中的表达情况，分析其表达与患者临床病理特征及预后的关系。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年9月1日至2022年5月31日在嘉兴市妇幼保健院乳腺科治疗的单侧无远处转移的TNBC患者98例为研究对象，其中AR表达的LAR亚型38例，AR未表达的QNBC亚型60例。患者均为女性；年龄31～82岁，中位年龄54岁。所有患者术前均未接受新辅助治疗，均接受根治性手术后继续辅助化疗，乳房和腋窝淋巴结手术标本均行常规病理组织学检查。术后免疫组化染色证实ER阴性（＜1%的肿瘤细胞核着色）、PR阴性（＜1%的肿瘤细胞核着色）、HER-2阴性[0、1（+）为阴性，2（+）时通过荧光原位杂交检测显示HER-2基因无扩增]。AR通过免疫组化进行评估，并使用1%的临界值作为AR表达的适当阈值[6]。根据2013年圣加伦国际会议定义20%作为Ki-67高低的临界值。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 术后辅助治疗方案 辅助化疗采用蒽环类联合紫杉类方案（表柔比星联合环磷酰胺×4，序贯多西他赛×4），21 d为1个疗程，共8个疗程（多西他赛100 mg/m2，表柔比星90 mg/m2，环磷酰胺600 mg/m2）。

1.3 方法 收集入组患者的临床病理学特征资料，包括年龄、月经状态、病灶直径、组织学分级、腋窝淋巴结状态、病理分期和Ki-67、AR表达情况。比较LAR亚型与QNBC亚型患者临床病理特征。

1.4 随访 采用门诊复查并结合电话随访。随访从术后第1天开始，截止日期为2022年7月1日。观察终点为无病生存期（disease free survival，DFS）和总生存期（overall survival，OS）。DFS指从术后第1天起至复发及转移或其他新发恶性肿瘤的时间。OS指从术后第1天起至任何原因导致的死亡或末次随访的时间。

1.5 统计学处理 采用SPSS 26.0统计软件和Graphpad Prism 8.0绘图软件。LAR亚型与QNBC亚型患者临床病理特征比较采用χ2检验和Fisher确切概率法。生存分析采用Kaplan-Meier法，生存率比较采用logrank检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LAR亚型与QNBC亚型患者临床病理特征比较术后病理检查显示，化生性癌1例，浸润性小叶癌1例，其余均为浸润性导管癌。LAR亚型与QNBC亚型患者病灶直径、组织学分级、Ki-67、病理分期比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），但年龄、月经状态、腋窝淋巴结转移比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 LAR亚型与QNBC亚型患者临床病理特征比较[例（%）]

2.2 LAR亚型与QNBC亚型患者DFS和OS比较 98例患者中，QNBC亚型患者复发2例，原发第二恶性肿瘤1例；LAR亚型患者出现脑转移后死亡1例，其余随访患者目前均存活。DFS和OS为1～46个月，中位随访时间27个月。LAR亚型与QNBC亚型患者术后3年无病生存率（97.30%比94.30%）和总生存率（95.00%比100.00%）比较差异均无统计学意义（χ2=0.19和1.70，均P＞0.05），见图1-2。

图1 LAR亚型与QNBC亚型患者无病生存率的生存曲线

图2 LAR亚型与QNBC亚型患者总生存率的生存曲线

3 讨论

目前有很多研究显示AR参与了前列腺癌等多种癌症的发生与发展。AR也可能参与到乳腺癌的发生中，越来越多的证据支持AR在乳腺癌中扮演了至关重要的角色。TNBC在所有乳腺癌亚型中预后最差，目前尚无可用的靶向治疗方案。TNBC是一种异质性疾病，具有不同的分子亚型，AR表达的LAR亚型可能为TNBC靶向治疗提供潜在可能性。因此本研究探讨AR表达对TNBC预测和预后的作用。

研究发现，Ki-67表达与TNBC分型有相关性[7]。Santonja等[8]研究发现LAR亚型的Ki-67指数低于QNBC亚型。与QNBC亚型相比，LAR亚型一般病灶较小、组织学分级较低[9]。本研究发现，与QNBC亚型相比，LAR亚型患者病灶直径较小，组织学分级较低，Ki-67表达较低，病理分期较早，说明AR表达对肿瘤细胞具有一定的抑制作用。

Luo等[10]研究发现LAR亚型患者5年DFS和OS均优于QNBC亚型。Xu等[11]的荟萃分析发现LAR亚型和QNBC亚型患者DFS和OS比较差异均无统计学意义。本研究显示LAR亚型与QNBC亚型患者术后3年DFS率和OS率比较差异均无统计学意义，这可能与本研究入组患者较少，随访时间不足有关。

目前，已有关于AR抑制剂治疗LAR亚型乳腺癌的研究正在开展临床实验，并显示出令人鼓舞的结果。例如依诺沙姆（GTx-024）是一种口服非甾体、组织选择性AR调节剂，在体外研究显示，依诺沙姆对LAR亚型的增殖和肿瘤生长有抑制作用。一项Ⅱ期临床试验表明依诺沙姆和彭布罗利珠单抗联合治疗LAR亚型患者，显示在16周时的临床缓解率为25%，其中1例完全缓解[12]。在一项Ⅱ期试验（MDV3100-11）已证明AR拮抗剂恩杂鲁胺在局部晚期LAR亚型患者中的临床效用[13]。Grellety等[14]的研究证实了比卡鲁胺和阿比特龙对LAR亚型患者的良好临床疗效。

综上所述，AR表达与TNBC的病灶直径、组织学分级、Ki-67表达、病理分期有关，AR或许可以成为TNBC的预后指标及治疗靶点。本研究存在样本量较小，术后随访时间较短等不足，后续将开展更大规模的前瞻性研究及分子信号通路作用机制的研究为AR表达与TNBC预后相关性方面提供更充分的佐证。