蓝俊伟 曾天保 蓝菊红

虽然目前新生儿重症监护治疗水平已经取得了 长足的进步，但新生儿败血症仍然是新生儿死亡的一个重要原因[1]。研究显示新生儿败血症发病率为4.5‰～9.7‰[2]。血培养是诊断新生儿败血症的金标准，然而血培养结果一般最快需要48～72 h。因此，快速和敏感的检测指标对于新生儿败血症的早期诊断和指导治疗具有重要意义。然而，目前仍然缺乏早期诊断新生儿败血症的可靠生物标志物[3]。CRP和降钙素原（procalcitonin，PCT）已经作为一种常见的生物标志物应用于临床诊断中[4-5]。虽然PCT在检测急性细菌感染方面似乎优于CRP，但其灵敏度和特异度均低于预期。因此，寻找一种可靠的生物标志物与PCT联合检测运用，对提高新生儿败血症的早期诊断和预后准确率意义重大。肾上腺髓质素前体中段肽（midregional proadrenomedullin，MR-proADM）易于测定，对败血症具有一定的诊断和预后价值[6]。Sol-Ribalta等[7]发现MR-proADM与PCT联合检测可以提高对儿童败血症早期诊断的灵敏度和特异度。因此，本研究探讨MR-proADM与PCT联合检测在新生儿败血症早期诊断中的价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年6月至2020年6月在丽水市中心医院治疗的败血症新生儿45例（败血症组）、脓毒性休克新生儿35例（严重感染组）为研究对象，选取同期非感染性疾病新生儿40例为对照组。纳入标准：（1）败血症组与严重感染组：①符合《新生儿败血症诊断及治疗专家共识（2019年版）》[8]中相应的诊断标准；②出生胎龄≥37周，出生体重2 500～4 000 g，日龄≤28d；③按期随访到出院或死亡，随访资料完整。（2）对照组：①临床诊断为新生儿高胆红素血症、新生儿ABO溶血病、新生儿低钙血症、新生儿吞咽综合征等非感染性疾病；②出生胎龄≥37周，出生体重2 500～4 000 g，日龄≤28d；③按期随访到出院或死亡，随访资料完整。3组患儿排除标准：（1）先前接受过抗感染治疗；（2）患有可能引起肾上腺髓质素（adrenomedullin，ADM）非感染性升高的疾病，如药物中毒、糖尿病、先天性代谢疾病、子痫、严重的颅内出血（Ⅲ～Ⅳ期）[2-6]；（3）患有先天性畸形、严重的肝肾疾病、先天性免疫系统缺陷等疾病。3组患儿存活率均为100.0%。3组患儿性别、胎龄和剖宫产率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患儿家属均签署知情同意书。

表1 3组患儿一般资料比较

1.2 检测方法 败血症组和严重感染组患儿入院1 h内即于抗生素治疗，在抗生素治疗前、治疗24 h、治疗72 h后采集股静脉血标本。对照组患儿在入院1 h内采集股静脉血标本。取血至少1ml，注入含10%EDTA30μl和抑酶40 μl的冷凝管中，摇匀后4 ℃、3 500 r/min离心15 min，分离血浆置于EP管，-70℃深低温保存。使用深圳迈瑞公司BC-6900试剂盒检测WBC、CRP水平，质控品购自迈瑞南京生物技术有限公司。使用新产业化学发光仪（深圳市星童医疗技术有限公司）检测PCT水平，配套定标液，质控品购自上海昆莱医疗器械有限公司。采用全自动血液培养仪（BacT/ALERT 3D）进行需氧和厌氧培养并分离菌株。采用新型夹心免疫荧光测量法检测MR-proADM水平，试剂盒购自美国R&D公司。

1.3 观察指标 （1）比较3组患儿治疗前WBC、CRP、MR-proADM、PCT和血培养阳性结果；（2）比较败血症组和严重感染组患儿治疗前后不同时点MR-proADM、PCT水平变化的差异。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，方差不齐时，首先采用变量变换法，使其方差呈齐性，两组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的计量资料以M（P25,P75）表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，两两比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ2检验。不同时点MR-proADM、PCT水平的比较采用重复测量数据的方差分析。采用ROC曲线评估CRP、MR-pro-ADM、PCT单独检测及MR-proADM+PCT联合检测预测新生儿败血症的效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患儿治疗前WBC、CRP、MR-proADM、PCT和血培养阳性结果比较 3组患儿WBC、CRP、MR-pro-ADM和PCT水平比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），且败血症组和严重感染组患儿WBC、CRP、MR-proADM和PCT水平均高于对照组（均P＜0.05），严重感染组患儿CRP、MR-proADM和PCT水平均高于败血症组（均P＜0.05）。3组患儿血培养阳性率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 败血症组和严重感染组患儿治疗前后不同时点MR-proADM、PCT的变化及差异 败血症组和严重感染组患儿治疗前、治疗24 h、治疗72 h后MR-pro-ADM和PCT水平均呈下降趋势，各时间点比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 败血症组和严重感染组患儿治疗前后不同时点MR-proADM、PCT水平的变化及差异

2.3 CRP、MR-proADM、PCT单独检测及 MR-pro-ADM+PCT联合检测预测新生儿败血症的效能 MR-proADM+PCT联合检测及CRP、MR-proADM、PCT单独检测的AUC分别为0.84、0.79、0.81和0.71，MR-pro-ADM+PCT联合检测的AUC高于CRP、MR-proADM、PCT单独检测，见图1和表4。

图1 各指标预测新生儿败血症效能的ROC曲线

表4 各指标对新生儿败血症的预测效能

3 讨论

既往文献报道，新生儿败血症具有较高的发病率和死亡率，疾病的早期诊断对于预防严重并发症来说至关重要。尽管详细评估高危因素、体格检查和实验室检查是诊断新生儿败血症的重要依据，然而由于临床表现具有隐匿性和非特异性，新生儿败血症的确诊目前仍然是一个挑战。败血症是一个复杂、连续的病理过程，病原微生物在侵入机体并进入血流后，就会刺激机体产生复杂的免疫变态反应，从而释放各种炎性介质，如IL-6、CRP、PCT、血清淀粉样蛋白-A等。尽管这些指标能够作为疾病早期诊断的生物标志物，但均缺乏特异性，无法明确败血症的存在、评估感染严重程度和指导治疗[9]。因此，目前大多数学者认为对于败血症的早期诊断来说，采用敏感的生物标志物联合检测手段是一个可行的理想方法。因此，本研究评估了MR-proADM与PCT联合检测在新生儿败血症早期诊断中的价值。

ADM是一种由52个氨基酸组成的多肽，具有抗炎作用，在抑制脓毒症中起着重要作用[10]。研究显示，循环中ADM水平不仅与分泌相关，也与分子消除相关，而ADM主要由肾脏进行清除，此外肺部也参与了该过程[11]。然而，ADM的半衰期很短，所以其在败血症患者血清中不易测出[12]。MR-proADM是ADM更稳定的前体中段，先前研究已发现MR-proADM在新生儿败血症中具有一定的诊断价值，然而这些研究具有局限性，并没有关注分子消除方面的影响[13-15]。因为早产儿的肾功能清除率较低，且经常出现肺发育不良，这些因素均可能会影响MR-proADM的清除率[16]。本研究剔除了早产儿、极低体重儿，避免了因早产儿器官发育不成熟而对本研究结果造成的干扰。

先前研究已证实，PCT在诊断败血症方面有较高的灵敏度和特异度。为了将不同病情程度的患儿进行分层分析，本研究选取了脓毒性休克新生儿作为严重感染组，通过联合检测MR-proADM与PCT，绘制ROC曲线和计算AUC后发现，MR-proADM与PCT联合检测的诊断效能高于CRP、MR-proADM与PCT单独检测，表明MR-proADM与PCT可作为新生儿败血症的可靠生物标志物，这与Sol-Ribalta等[7]的研究结果相似。他们发现，PCT与ADM联合检测可以显著提高脓毒症的早期诊断的灵敏度。除此之外，本研究通过在治疗前、治疗24 h、治疗72 h对MR-proADM与PCT的连续测量，发现经过入院以后的抗感染治疗，败血症患儿和脓毒性休克患儿的MR-proADM与PCT指标均呈进行性降低，提示病情逐渐好转。这也表明MR-proADM与PCT指标能够帮助评价病情程度、判断治疗有效性、合理调整抗感染疗程，从而避免长期抗感染治疗所导致的细菌耐药率上升，也在一定程度上有利于减轻患儿家长的经济负担。

综上所述，MR-proADM与PCT联合检测可以提高对新生儿败血症的诊断效能。早期检测MR-proADM水平有助于评估病情严重程度，其价值高于PCT。本研究还存在一些局限性，例如未纳入早产儿人群、缺乏关于新生儿MR-proADM清除的分析数据等。因此，将来还需要开展多中心、大规模、前瞻性研究，进一步明确MR-proADM及PCT在新生儿败血症评估中的应用价值。