许志剑 杨帆 郑照 童民锋 周格知 袁坚列

颅内动脉瘤是老年患者常见的脑血管疾病之一，是造成蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的首要病因，年发病率为3.6%～6%，破裂率（占动脉瘤人群）为1%～2%[1-2]。随着年龄增长，颅内动脉瘤发病率和破裂率有明显上升趋势[3-4]。重症动脉瘤老年患者由于常合并多系统基础疾病，因此病死率和致残率较高，其诊治工作对于神经外科医师来说具有较大的挑战[5-6]。本研究通过回顾性分析112例重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）老年患者的临床资料，探讨影响其预后的危险因素。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2015年3月至2020年1月浙江大学附属金华医院神经外科收治的重症aSAH老年患者112例，其中男55例，女57例；年龄61～87（74.7±8.1）岁。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）符合2012年美国心脏协会制定的aSAH诊断标准[7]，且经头颅CT血管成像（cranial computed tomography angiography，CTA）或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）确诊为颅内动脉瘤破裂；（3）Hunt-Hess分级为Ⅲ～Ⅴ级。排除标准：（1）非动脉瘤性SAH，包括外伤性SAH或自发性SAH，但头颅CTA或DSA阴性；（2）入院后签字拒绝手术治疗，或术后72 h内放弃治疗者；（3）无法耐受手术者，或严重心、肝、肾功能不全及凝血功能障碍者。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患者家属均签署知情同意书。

1.2 方法 根据患者出院时或随访1～6个月的格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）进行疗效评价，分为预后良好组（Ⅳ～Ⅴ级）和预后不良组（Ⅰ～Ⅲ级）。比较两组患者性别、年龄、吸烟、酗酒、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、动脉瘤的位置、改良Fisher分级、Hunt-Hess分级、手术方式、手术时机和并发症因素（再出血、脑血管痉挛、脑积水、新发脑梗死、癫痫、肺部感染、电解质紊乱）共20个影响因素的差异，再采用多因素logistic回归分析影响重症aSAH老年患者预后的相关危险因素。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示；计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验；采用多因素logistic回归分析影响重症aSAH老年患者预后的相关危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后及分组 112例患者，住院期间死亡3例，随访期间死亡5例，病死率为7.1%（8/112）。根据GOS评分分为预后良好组43例（38.4%）和预后不良组69例（61.6%）。

2.2 影响重症aSAH老年患者预后的单因素分析 预后良好组和预后不良组患者年龄、高血压比例、改良Fisher分级、Hunt-Hess分级、手术时机和脑积水比例比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），而性别、吸烟率、酗酒率、糖尿病比例、冠心病比例、高脂血症比例、动脉瘤的位置、手术方式、再出血比例、脑血管痉挛比例、新发脑梗死比例、癫痫比例、肺部感染比例和电解质紊乱比例比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 影响重症aSAH老年患者预后的单因素分析[例（%）]

2.3 影响重症aSAH老年患者预后的多因素分析 以预后为因变量（预后不良=1，预后良好=0），以上述有统计学差异的6个因素为自变量，进行多因素logistic回归分析，结果显示年龄、高血压、改良Fisher分级和Hunt-Hess分级均是重症aSAH老年患者预后不良的独立危险因素（均P＜0.05），见表2。

表2 影响重症aSAH老年患者预后的多因素分析

3 讨论

随着人口老龄化进程的加剧，老年患者aSAH发病率呈明显上升趋势[8]，由于常合并高血压、糖尿病、呼吸和循环系统等基础疾病，重症aSAH老年患者的诊治具有挑战性。本研究通过分析影响重症aSAH老年患者预后的危险因素以便指导治疗。

研究显示基础疾病与老年aSAH患者全因病死率有关，糖尿病、高血压和心肺功能障碍等疾病可不同程度地诱发动脉粥样硬化，而高血压、吸烟史和饮酒史则是颅内动脉瘤形成的危险因素，可显著增加颅内动脉瘤的发生率和破裂率，导致预后不良[9-11]。本研究112例重症aSAH患者中高血压患者预后良好率仅为20.5%（8/39），且多因素分析显示高血压是重症aSAH老年患者预后不良的独立危险因素。研究显示通过服用降颅内压药物可降低颅内动脉瘤发生率和破裂率，改善患者预后[12]。

目前普遍认为年龄是影响aSAH患者预后的重要因素之一。有研究显示aSAH老年患者预后不良的预测最佳界值为70岁，对于年龄＞70岁的患者，无论动脉瘤分级如何，其预后良好率均低于30%[13-14]。本研究纳入的患者年龄均≥60岁，预后不良组和预后良好组年龄分别为（75.6±5.3）和（67.7±7.2）岁。本研究显示＜70岁患者预后良好率为69.4%（25/36），70～＜80岁患者为28.8%（15/52），≥80岁患者仅为 12.5%（3/24），多因素分析显示年龄是重症aSAH老年患者预后不良的独立危险因素，高龄患者更易出现预后不良，在治疗＞70岁的重症aSAH患者时，应格外谨慎地评估手术的获益程度，同时应强调多模态检测基础上的集束化神经重症监护治疗。

本研究显示所有患者Hunt-Hess分级均≥Ⅲ级，多因素分析显示改良Fisher分级和Hunt-Hess分级均是重症aSAH老年患者预后不良的独立危险因素。高级别Fisher分级患者往往SAH较多，后期脑积水发生率较高，可能影响预后。相比较于基于CT图像结果的Fisher分级，Hunt-Hess分级则更能反映神经系统损伤程度。笔者认为将Hunt-Hess分级与年龄相结合来评估判断预后更具有价值；对于Hunt-Hess分级Ⅲ级或＜70岁的高分级（Hunt-Hess分级＞Ⅲ级）的重症aSAH患者通过积极治疗，仍可取得良好的预后，而对于高龄（≥70岁）的高分级患者则应谨慎。

目前颅内动脉瘤的手术方式主要包括开颅夹闭与血管内介入治疗，且两者对患者预后无明显差异[15]，但缺乏针对重症aSAH老年患者的研究，其治疗方式没有明确的标准。本研究112例重症aSAH老年患者中，开颅夹闭47例，血管内介入65例，两组患者手术方式比较差异无统计学意义。单因素分析显示脑积水是影响重症aSAH老年患者预后的危险因素，但多因素分析未见统计学意义，治疗时应注重血性脑脊液的置换和脑脊液通路的开放。脑积水的发生可在急性期或慢性期，在充分评估后应尽早行脑室腹腔分流术。

综上所述，年龄、高血压、改良Fisher分级和Hunt-Hess分级均是重症aSAH老年患者预后不良的独立危险因素，治疗上述高风险患者时应格外谨慎，采用合理的个体化评估和治疗。本研究的不足之处为单中心的回顾性分析，样本量偏小，随访时间较短，同时未将保守治疗患者纳入研究，尚需大样本的多中心前瞻性研究进一步验证。