胰体尾切除术后胰腺残端闭合方式的选择

2022-12-08张旭辉孙洪发钟文卿孙传东韩冰

肝胆胰外科杂志 2022年11期

张旭辉，孙洪发，钟文卿，孙传东，韩冰

（青岛大学附属医院肝胆胰外科，山东青岛 266000）

自1884年第一例胰体尾切除术以来，远端胰腺切除术（distal pancreatectomy，DP）成为治疗胰体尾病变的标准手术方法[1]，也是治疗胰体尾部良恶性肿瘤、慢性胰腺炎、外伤等疾病的常用手术方式。但术后胰瘘是该类手术常见的并发症，严重影响了患者的围手术期康复和预后，不仅使恶性肿瘤患者等待化疗的时间延长，而且腹腔出血和拔管时间延长也导致了腹腔感染率、住院时间和费用的增加。选择合适的胰腺残端的闭合方式对减少胰瘘、出血等并发症，起着至关重要的作用。尽管我们的手术技术越来越精湛，但是每个患者的胰腺形态、质地、原发病以及合并症都不相同，同一种闭合方式不一定适合所有的患者，如何根据病情选择合适的方法，对提高手术安全性和患者的生活质量至关重要。

1 胰体尾切除术

胰体尾切除术可以用达芬奇机器人、传统的腹腔镜或开腹完成，可分为保留脾脏和不保留脾脏的胰体尾切除术，对于保留脾脏的胰体尾切除又分为保留脾血管的Kimura法和不保留脾血管的Warshaw法。无论哪一种方式，都涉及胰腺残端的离断与闭合。其中离断方式分为手术刀离断、超声刀离断、单极电凝离断、双极电凝离断、电脑反馈控制双极电刀系统离断。闭合方式分为手工缝合、切割闭合器闭合、闭合器联合手工缝合、近端胰肠吻合或胰胃吻合，且在此基础上可以进行加固，如结扎远端主胰管断端，采用大网膜、肝圆韧带等包绕胰体尾残端，应用生物蛋白覆盖，或者采用新型材料包绕等。

2 常见缝合方式

2.1 手工缝合法

手工缝合是指术中采用超声刀、电刀等器械离断胰腺之后用缝线手工缝合胰腺残端，它是迄今为止一直使用且疗效尚可的一种方法（图1）。手工缝合非常依赖术者的技术和经验，并且非常注重主胰管的缝扎或结扎。Bilimoria等[2]研究报道指出直接缝扎主胰管能显著降低胰瘘发生率，国内学者高红桥等[3]的研究也证明了这一观点。最开始的处理方式是单纯间断缝合胰腺残端，但仅以止血为目的已经不能满足要求，而最大程度地减少胰瘘才是主要的目的。为此刘巍等[4]提出更为完善的手术方法，在确认主胰管位置后，以3-0不可吸收线缝扎主胰管，并对周边胰腺组织做“U”型缝合，这既可保证胰腺断面的确切止血，又可减少断面毛细胰管的渗漏，能显著降低术后胰瘘发生率。欧阳柳等[5]和孙备等[6]都提出开放的远端胰腺切除术应该优先考虑手工缝合来封闭保留侧胰腺残端。而卢有胜等[7]提倡胰腺残端行主胰管结扎+连续鱼嘴状缝合，或者行残端断面局部“8”字缝合+鱼嘴状连续缝合，因为结扎主胰管后仍然会有分支胰管有胰瘘的可能，并且还有主胰管位置不确定的情况出现。熊伟等[8]则发现胰腺离断前，在预切除线的后方游离腹膜后间隙建立隧道，置入1 根薇乔线，在预切除线近端1.0～2.0 cm处行捆绑式结扎，是防止术后胰瘘的有效方法。至于选择结扎还是缝扎，应该考虑到胰腺的厚度，Nikov等[9]提出较厚的胰腺组织采用手工缝扎效果更确切。

图1 手工缝合胰腺残端

2.2 闭合器法

随着时代的进步，手工缝合的速度和可操作性已经不能满足微创的需求，闭合器问世以后，不仅被应用于胃肠道手术，还进入了胰腺微创外科领域。闭合器法（图2、3）是指用直线切割闭合器将胰腺组织钛钉闭合加中间切断一步完成，相较于手工缝合对手术者技术的依赖，闭合器法按照统一的标准化操作进行，更加方便快捷。赵玉沛院士等[10]回顾性分析了109例DP手术的临床资料发现，对于无明显扩张的胰管很难进行精准结扎及缝合，使用切割闭合器能更好地封闭胰管，但是需要熟练掌握使用方法和操作技巧。Hirashita等[11]提出了闭合器预压胰腺的“10 min”方法，首先用肠夹挤压胰腺5 min，然后用线性吻合器挤压胰腺3 min，闭合后胰腺实质被缓慢分割，等待2 min后线性吻合器被释放。还有学者[6]对这一操作方法有独特见解：先用闭合器缓慢预压榨胰腺2～3 次，每次15～20 s，使预切割部位的胰腺组织内水分逐渐受压排出；经预压榨后缓慢关闭钳口，再等待约60 s后再开始缓慢击发，击发过程应尽量保持器械稳定，以免造成钳口处胰腺组织挫裂伤。预压法可以更好的钉合胰腺组织，使吻合钉密集不易脱落。Miyasaka等[12]发现切割闭合器双侧各三排钉密集交错排列，可完全钉合较薄胰腺残端，但对于胰腺较厚的组织，闭合器容易压碎胰腺组织，撕裂胰腺实质，导致胰腺闭合不全，胰液漏出。Nikov等[9]的研究认为薄组织胰腺用吻合器闭合更为适宜。Nishikawa等[13]则提出对于不同厚度的胰腺组织，要选用合适厚度的钉仓，对于正常胰腺组织，通常采用高度为1.8 mm的蓝色钉仓；而对于慢性胰腺炎，由于胰腺质地相对韧且较厚，建议采用高度为2.3 mm的绿色钉仓。董勤等[14]认为离断胰腺前在距离胰腺离断处近端＞10 mm用10 号或7号丝线予以捆绑结扎胰腺残端可以有效降低生化漏的发生。李纯坚等[15]、张永辉等[16]和孙备等[6]建议腹腔镜时用闭合器效果更好。孟珊珊等[17]Meta分析1 198例患者也充分证明胰体尾切除术用闭合器处理胰腺残端有利于降低术后胰瘘发生率。

图2 切割闭合器闭合胰腺

2.3 闭合器联合手工缝合法

Zhou等[18]的Meta分析指出单纯闭合器或手工缝合并不能降低胰瘘发生率，因为手工缝合有时难以准确定位主胰管残端，而闭合器又不适用于太厚的胰腺组织，因此闭合器联合手工缝合法应运而生。温欣等[19]提出正确使用切割闭合器切断胰腺断端，后缝合主胰管或预估主胰管可能的位置并行“8”字缝合，然后加用4-0 Prolene线行胰腺断面的连续加固缝合，最大程度地保证对胰管及胰腺断端的封闭，从而减少胰瘘。Ozyazici等[20]研究表明联合方法要明显优于单纯闭合器法。而Aoki等[21]还证实了联合方法的胰瘘低于单纯手工缝合。但是傅南涛等[22]团队则报道，切割闭合器离断胰颈残端，缝扎或电灼止血，再以4-0 Prolene线连续缝合加固并不能降低胰瘘并发症。

笔者认为，熟练掌握联合方法的操作技巧更为重要，选择合适的钉匣厚度，通过术前CT或MRI预判主胰管的位置（通常在胰颈断面的上1/3～1/2以及断面后1/3 的位置），切割闭合之后不要急于烧灼断端，仔细观察多数能发现主胰管的断端结构，选择合适的Prolene线（5-0的针和线不容易造成针眼的渗血和胰瘘），联合方法即便是发生术后胰瘘，也以生化漏居多，出血更是罕见，相对安全。

3 其他方法

3.1 胰肠吻合或胰胃吻合

除上述方法之外，胰肠吻合（图4）及胰胃吻合也是胰腺残端的处理方式。在胰腺残端完全闭合时，如果Oddi括约肌受到刺激收缩，将引起胰液向十二指肠流出的阻力增加，胰管压力相应也会增高，胰管分支和胰腺腺泡破坏，胰液外溢[23]。行胰空肠吻合或胰胃吻合可以有效解决这一难题，降低胰瘘发生率。为此白锦峰等[24]提出先将空肠离断，远端空肠移至胰腺残端处，行端端套入式吻合，尽可能将胰腺残端与空肠壁贴近，覆盖胰腺残端表面，不留死腔；距胰肠吻合口30～40 cm处，再将近端空肠与下游空肠端侧吻合，即胰肠Roux-en-Y吻合。其研究证明胰肠吻合法胰瘘明显低于手工联合闭合器，但其住院时间、手术时间、住院总费用都不占优势；也会因增加创伤使术中出血、腹腔感染的风险进一步提升。张明雄等[25]从10篇前瞻性研究中获取了1 363例患者，充分证实了手工胰肠或胰胃吻合有利于降低术后胰瘘发生率。高红桥等[3]指出如存在近端梗阻性因素，胰腺断端应与空肠吻合引流胰液，防止远端胰管内高压导致的胰瘘，尤其是慢性胰腺炎患者胰腺质地较硬，胰肠吻合较易操作、安全可靠。然而Kawaida等[2]和Ocana等[27]建议通过主胰管向十二指肠放置支架降低胰管内压力，从而防止胰瘘的发生。

图4 胰肠吻合

3.2 大网膜或肝圆韧带等自身组织包绕

大网膜具有黏附创伤组织、消除炎症、减少摩擦、局限异物的能力，还可以吸收少量胰液，消除坏死组织，由此可见，大网膜更具有生理保护性。刘永志等[28]提出：先将大网膜包裹胰腺一圈后，使其紧贴于胰腺表面，再缝合胰腺残端，可见胰腺残端边缘有纤维组织形成的厚而致密的“帽子”状结构，可起到预防胰瘘的作用。陈冬等[29]和王敏等[30]均提出大网膜包裹胰腺残端不但可以降低胰瘘发生率，还具有经济、实用安全的优点。不仅大网膜被发现用来包绕胰腺残端，肝圆韧带或者延续的镰状韧带也一直被用来包裹胰腺。Hassenpflug等[31]回顾分析152 例患者的病例证实了肝圆韧带的优越性，而且镰状韧带也可用来封闭小胰管[32]。Ocana等[27]将胰腺支架放置与胰腺边缘的圆形韧带自体补片相结合来预防胰瘘。Ratnayake等[33]的一项Meta分析比较了16 项RCT共计1 984 例患者的结果，表示肝圆韧带覆盖胰腺断端被认为是减少胰瘘的最佳方法，其次是胃肠浆肌补片。

3.3 生物蛋白等新型材料覆盖

图3 闭合后残端

随着生物技术的提高和人们对医学领域研究的加深，各式各样的新型材料逐渐浮出水面。国内外的外科医师也发表了新型材料的报道。Hayashibe等[34]提出联合应用网片加固胰腺残端能有效地预防胰瘘。Privett等[35]认为使用聚乙二醇（PEG）和重组人白蛋白密封胶凝胶应用于DP中的横切胰腺边缘可能会降低POPF。但Luu等[36]和Mungroop等[37]的研究表明使用自体纤维蛋白封闭剂和纤维蛋白密封贴尽管对临床生化瘘有着微小的影响，却没有起到显著作用。同样Kuhlbrey等[38]认为聚乙二醇的密封剂应在进一步的临床试验中进行测试来决定它的效果。聚乙醇酸（PGA）网片是一种旨在预防POPF的新技术，未来也将被广泛应用[39]。

笔者认为，不论是胰肠吻合，自身组织包绕，还是新型材料覆盖，这些都是辅助措施，临床应用相对较少，并未被广泛接受，还需加强对这方面的探究，共同寻找减少胰瘘的方法。

4 保留脾脏对胰体尾切除术的影响

脾脏对人体免疫调节起着至关重要的作用，有研究表明，脾脏起吞噬细胞过滤器的作用，清除衰老和受损的细胞、红细胞细胞质中的固体颗粒和血液传播的微生物，并产生抗体。脾脏切除可能会导致腹腔感染、易患血栓栓塞等并发症[40]。之前远端胰腺切除术时因胰腺远端与脾脏联系紧密，为了简化技术、缩短手术时间，将脾脏一同切除，但这也相应地增加了术后感染的可能。Mazzola等[41]认为保留脾脏会减少术后并发症，缩短住院时间，给患者的生活质量提供了保障。Pendola等[42]提到良性或低度恶性肿瘤可采用保留脾脏远端胰腺切除术。Pais-Costa等[43]对58例患者进行短期和长期随访的比较，表示：保留脾脏是一种比较安全的方法，会得到更好的血液灌注，脾脏的维持避免了患者的定期免疫接种。Zhang等[44]10 年的回顾性研究也建议保留脾脏会减少胰瘘的发生。

笔者认为，保留脾脏会减少胰瘘的发生，增加血液灌注，特别是Kimura法，保留胰腺与脾血管之间的小分支，增加残余胰腺的血供，胰腺残端愈合好，使术后恢复更快；同样脾脏也是我们人体的免疫器官，有着抗感染的功能，也会减少术后感染的风险。

5 胰瘘的治疗

随着手术技术的进步，胰体尾切除术后病死率已有显著下降，低于2%，但并发症发生率仍然维持在35%左右[45]。胰瘘会导致腹腔脓肿、败血症、腹腔出血、胃排空障碍等，严重时危及生命，已经发生的胰瘘必须积极处理。术后C反应蛋白水平升高和引流液淀粉酶高是胰瘘的强预测因子[46]；Mangieri等[47]建议术中放置预防性外科引流管。除上述方法，笔者认为引流管的正确摆放和通畅引流更为重要，如果发生B级以上的胰瘘甚至出血和感染，笔者建议将普通引流管更换为三腔导尿管，模仿黎氏管的原理，局部冲洗引流，避免了再次手术探查。