陈少丰，成伟，谢阳云，刘毅

（湖南师范大学附属第一医院/湖南省人民医院 胰脾外科，湖南 长沙 410000）

胰腺良性和低度恶性肿瘤的检出率呈逐年增长趋势，传统术式如胰十二指肠切除术或胰体尾切除术尽管保证了肿瘤切除的根治性，但切除了过多的正常胰腺组织，对患者的远期生存质量存在较大的影响，尤其是内、外分泌功能障碍发生率较高[1]。目前，胰腺实质和功能的保留日益受到关注，对于胰腺颈体部的良性和低度恶性肿瘤，保留功能的胰腺手术，如胰腺局部剜除术、胰腺中段切除术等，尽可能地保留了正常胰腺组织及功能的完整性，从而降低了胰腺内、外分泌功能不足的发生率。但也有学者认为，此类手术近期并发症的发生率较高。因此，本文针对胰腺局部剜除术和胰腺中段切除术两种术式在手术指征、手术技术要点、术后并发症及处理、远期生存质量等方面进行探讨。

1 手术指征

胰腺良性肿物生物学行为通常较稳定，临床上仅需观察，但对于有明显症状，如肿瘤压迫胰管引起反复胰腺炎发作，肿瘤迅速增大继发腹痛、腹胀等，确诊或怀疑有恶变的肿瘤，建议外科治疗。

行局部剜除术的胰腺颈体部良性肿瘤适应证包括：（1）直径＜2 cm的胰腺神经内分泌肿瘤（如胰岛素瘤、无功能性的G1、G2级胰腺内分泌肿瘤）[2-3]；（2）肿瘤直径较小、位置表浅、距离主胰管有一定距离的胰腺囊腺瘤（如胰腺浆液性囊性瘤、胰腺黏液性囊性瘤、非侵袭性的胰腺分支型导管内乳头状黏液性肿瘤）[4]；（3）肿瘤较小，包膜完整且与周围组织界限清楚的胰腺实性假乳头状瘤[5]。局部剜除术应用于胰腺颈体部低度恶性肿瘤尚存在争议，主要在于难以保证肿瘤切缘干净。其次，胰腺颈部的肿瘤行局部剜除术技术难度高，中转开腹率及术后并发症发生率高。

行胰腺中段切除术的胰腺良性和低度恶性肿瘤适应证包括[6-8]：（1）直径≥2 cm的胰腺内分泌肿瘤；（2）肿瘤直径较大（2～5 cm）或距主胰管较近（＜2 mm）的胰腺囊性瘤；（3）主胰管型或混合性胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤；（4）对周围组织有侵犯的实性假乳头状瘤；（5）不适合局部剜除的胰腺真性囊肿。我国多中心研究数据表明胰腺囊腺瘤术前与术后病理诊断对照符合率仅为33.0%，尤以浆液性囊腺瘤最低（13.7%）[9]。若术前怀疑肿瘤为恶性可能，行局部剜除术则可能无法达到根治性切除，建议结合术中快速病检结果，改行胰腺中段切除或更大范围的切除。

2 手术技术要点

局部剜除术复杂程度不高，但手术操作难度及精细度却不低；要点在于主胰管的保护、血管及术后创面的处理。胰腺中段切除术相对复杂，并发症较高；重点在于胰腺的切除与消化道的重建，周围复杂解剖结构的处理。高清晰度腹腔镜与机器人3D放大视觉平台效果，对此类术式具有明显优势。国内外越来越多的中心研究均证实，与开腹手术相比，腹腔镜及机器人的保留器官功能的胰腺手术具有安全性和可行性[10-13]。Kuroki等[14]建议，术前放置鼻胰管，术中行鼻胰管造影，再结合术中超声（IOUS）以确定主胰管与肿瘤的位置关系，从而避免损伤主胰管。随着3D打印技术的日趋成熟，根据术前影像学资料判断胰管直径大小，可利用生物材料制作大小合适的胰管支撑管。但术前鼻胰管的放置可能引起胰腺肿胀，不利于手术进行，因此需谨慎选择。术中在充分暴露肿瘤位置后，应首先评估能否行局部剜除术。对于术前考虑胰腺颈体部良性或低度恶性肿瘤的患者，根据我中心经验，建议术前结合影像学资料，评估肿瘤大小、与主胰管位置关系，在术中根据术中超声（IOUS）进一步明确肿瘤深度及与主胰管之间的关系，在术前与患者充分沟通的前提下，尽可能行肿瘤剜除术。超声刀热损伤小，适合小范围组织剥离与止血，能最大程度降低对胰管的损伤。超声刀紧贴肿瘤真、假被膜游离肿瘤，游离时注意保护周围血管、胆管以及胰管。较浅的胰腺断面直接敞开引流，创面血管及分支胰管断端逐个缝扎，创面上下缘放置引流管，保持引流通畅。为彻底切除肿瘤，迫不得已需切除部分主胰管壁时，若破损范围不大，在放置胰管支撑管后可直接行胰管修补成形术[15-17]。若肿瘤位于胰腺实质深部、邻近大血管、与主胰管过近无法行局部剜除术时，可行胰腺中段切除术。还有一点需特别注意：一定要根据术中快速冰冻切片病理结果的回报，决定是否进一步行扩大切除。

行胰腺中段切除术时，以肠系膜上静脉前方为标志，建立胰后隧道，此操作过程注意勿损伤肠系膜上、下静脉、脾静脉、脾动脉、门静脉、肝总动脉。也可上下结合，先易后难原则。胰腺近端断端的处理，既可以利用超声刀离断，也可利用一次性切割闭合器离断。利用超声刀离断胰腺时，当找到主胰管时，剪刀锐性分离，避免热损伤，离段后缝扎主胰管，可降低胰瘘的发生率；采用一次性切割闭合器则要根据胰腺质地和厚度选用适当的钉匣，以防止过度压榨而引起胰腺坏死。两种离断方式的术后胰瘘发生率无明显统计学差异[18-19]。在处理远端胰腺时，注意保护脾动静脉，仔细处理好其与胰腺的血管分支，建议动静脉施Hem-o-lok夹同时用血管缝线缝扎，予以“双保险”，避免因Hem-o-lok夹脱落导致术后严重并发症。胰腺远端的重建主要有胰肠吻合和胰胃吻合，二者的总体并发症发生率、再手术率和病死率均无明显统计学差异[20-21]。

既往认为主胰管损伤后无法修复和重建，主要原因在于胰管细小，肉眼修复困难，并且胰腺位置相对固定，端端对拢吻合相对困难。近年来，随着腹腔镜、机器人技术及微创理念的发展，有学者在胰管修补方面做了诸多尝试，提出了胰管修复外科理念[22]，该理念有望纠正主胰管无法重建的传统认知[23-24]。有学者提出了新的胰管外科修复术式——荣式胰腺中段切除术[25]，根据主胰管缺损的程度选择不同的修补方式，术后注意保持术区引流管的引流通畅。此种术式避免了胰腺与消化道的吻合，胰液未与消化液接触，胰液未被激活，从而一定程度减少了胰瘘出血的风险[25]。我中心进行了多例3D腹腔镜下胰腺良性肿物剜除并胰管修补成形术（主胰管缺损＜3 cm），在置入胰管支撑管后予以5-0 PDSII进行胰管修补，胰腺断面对拢缝合包埋主胰管（图1），胰腺断面上下缘各置引流管一根，平均术中出血约20 mL，术后均未出现严重的C级胰瘘，1 周内拔除腹腔引流管，术后1 个月复查CT术区无明显积液，无胰腺炎表现（图2）。术中放置胰管支撑管是必要的，术后保持引流管通畅，尽管出现胰瘘，但因胰液未被消化液激活，出血及感染的风险而大大降低，通过保持引流通畅、抑酶、加强营养支持等保守治疗后均可痊愈。目前国内多家大容量胰腺中心均逐渐开展此类术式，但还需更充分的证据来证实其安全性及有效性。

图1 主胰管（粗箭头）内放置胰管支撑管（细箭头）后行胰管修补

图2 术后1 个月复查CT显示术区无明显积液

3 术后并发症及处理

局部剜除术的术后总体并发症发生率为28.3%～63.0%[26-27]，但并发症复杂严重程度较常规术式显著降低，文献报道局部剜除术的总体胰瘘发生率为20%～50%[28-30]，胰腺颈体部肿瘤行局部剜除术后胰瘘大多为生化瘘，较少发生严重的C级胰瘘[31]，这与胰液未被激活有关。肿瘤位置过深、与主胰管位置过近（＜2 mm）是局部剜除术后胰瘘的高危因素[32]，术中疏于发现损伤的主胰管，则必然面临严重的胰瘘，甚至是二次手术。因此降低胰瘘的重点与难点在于对主胰管的保护，避免继发性胰管损伤。术前放置胰管支架，结合术中超声（IOUS）有利于术中主胰管定位，防止主胰管的损伤。胰瘘处理原则是“保持引流通畅，预防感染”。大多数胰瘘在经抑酶、保持引流通畅、加强营养支持后能自行痊愈，若胰瘘迁延不愈，则待窦道形成后往往需要行外科干预[27]。此外，胰液在腹腔积聚可引起胃排空障碍、假性囊肿形成、腹腔感染等并发症，应尽早通过介入行外引流处理[33]。

胰腺中段切除术的近期并发症发生率相对较高，术后住院时间延长，其总体并发症发生率为51%～72%，再手术率为6%，病死率为3%[34-35]。Wolk等[36]分析显示胰腺中段切除术组（26例）和局部剜除组（17例）胰瘘发生率分别为26.9%和35.3%，差异无统计学意义，但此研究样本量过少。Santangelo等[37]对1992—2015年发表的关于胰腺中段切除术的文献进行了系统性回顾，胰瘘发生率为0～65%，这可能与术中残留两个胰腺断面有关。此外，远端胰腺残留、胰腺质地、胰管粗细、远端胰腺与消化道重建方式的选择、Oddi括约肌的保留也是引起术后胰瘘的相关因素[35]。尽管胰腺中段切除术后胰瘘发生率高，但大部分患者为A级胰瘘，经术区通畅引流、生长抑素抑酶及营养支持下痊愈[35，38]。胰腺远端重建方式的选择对于胰瘘的影响目前仍存在很大的争议。笔者建议实施手术的医师选择自己擅长或熟练的重建方法，可以降低胰瘘的发生率。术后出血主要原因与胰瘘相关，最常见的出血血管是胃十二指肠动脉、脾动脉。处理上，当术后出血时，如果患者生命体征尚稳定，DSA是首选；若生命体征不稳定，则应该毫不犹豫选择急诊剖腹探查[39]。

4 远期生存质量

随着胰腺内、外分泌功能检测手段的提升，以及患者对术后生活质量追求的提高，胰腺内、外功能的保留逐渐引起重视。胰腺实质的丢失、十二指肠生理供应的酶和富含碳酸氢盐的肠液的额外损失、残余胰腺的纤维化等都是引起胰腺外分泌功能不全的因素。与传统的术式相比，胰腺局部剜除术和胰腺中段切除术引起的内、外分泌功能不全的发生率明显降低。多篇Meta分析文献表明[40-42]胰腺中段切除术后外分泌功能不全发生率为5%～11.9%，新发糖尿病发生率为4%～5.5%。Beger等[43]研究表明，局部剜除术后外分泌功能不全发生率为5.7%。158 例在腹腔镜下行胰腺肿物剜除术的患者中有10例（6.3%）出现了外分泌功能不全或新发糖尿病[44]。此外，一项历时9年的单中心研究表明，对于胰腺颈体部的良性和低度恶性肿瘤，胰腺中段切除术与胰体尾切除术在术后腹痛、粘连性肠梗阻、消瘦、食欲不振等并发症的发生率无统计学差异[45]。由此可见，局部剜除术与胰腺中段切除术对于胰腺的内外分泌功能的保护、缓解术后消化道症状方面，都存在积极的意义。

5 小结

综上所述，胰腺体部良性肿物局部剜除和胰腺中段切除术较标准术式能较多地保留胰腺实质，降低患者内外分泌功能不全的发生率，提高远期生存质量，但其适应证及诊治流程仍需规范化。随着影像学与病理学技术的发展，以及手术技术的提升，结合日趋成熟的三维重建技术，保留功能的胰腺手术已逐渐成为趋势，腹腔镜及机器人手术会逐渐成为主流术式。我们只有严格把握适应证，不断完善和规范胰腺良性肿瘤的临床诊治流程，才能提高患者的长期生存率及生活质量。