张多强，刘晶，虎晓军，张红，马军

（宁夏回族自治区人民医院，宁夏 银川 750000，1.肝胆外科，2.放射科）

肝胆胰术后迟发性出血是指术后24 h、数天或数周内的出血，表现为突发性或间歇性的腹腔内或消化道出血，并迅速出现休克，导致多器官功能衰竭而死亡。胰十二指肠切除术后出血发生率为4%～16%，病死率高达11%～54%[1]。准确的诊断和及时合理的治疗对挽救患者生命至关重要。我们回顾性分析13 例肝胆胰腺术后迟发性出血患者的治疗经验，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2015 年1 月至2022 年3 月宁夏回族自治区人民医院共治疗肝胆胰腺术后迟发性出血患者13例，其中男7例，女6例，年龄23～78岁，平均（66.8±3.2）岁。其中胆系结石疾病7例，行胆囊切除术5例，胆总管探查取石+T管引流2例；胆胰系统恶性肿瘤4例，其中胰腺癌2例，胆管下端癌2例，均行胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD），原发性肝癌1例，行右半肝切除术；先天性胆总管扩张1例，行胆总管囊肿切除术+肝肠吻合术。13 例患者均出现失血性休克的临床表现。8例患者反复呕血便血，腹部疼痛，总胆红素升高，其中7例诊断为肝动脉分支假性动脉瘤破裂，1例诊断为胆道出血。腹腔出血5例，腹腔引流管出血3例，T管出血2例。6例患者出现发热表现。13例患者临床资料见表1。

表1 患者临床资料

1.2 影像学表现及诊断

肝胆胰术后迟发性出血的诊断标准为术后24 h、数天或数周内突发性或间歇性的腹腔内或腔外出血[2]。腔内出血表现为呕血黑便的消化道出血症状，如果胆道留有T管，可见T管出血。腔外出血以腹腔引流管前哨出血症状和腹部CT及B超检查腹腔有积液而确定。肝动脉造影（artery angiography，AAP）通过血管造影剂的外溢和血管外显影，明确术后出血血管的部位和程度，为下一步治疗提供诊断依据。13例患者术后出血时间为5～23 d，平均为13 d。13例患者通过AAP发现8例肝动脉假性动脉瘤（hepatic artery pseudoaneurysm，HAP）破裂出血：其中肝右动脉及其分支假性动脉瘤破裂出血7 例，肝动脉假性动脉瘤破裂出血1 例；5 例为动脉出血：胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery，GDA）出血2例，肝动脉及其分支各1例，胆道周围血管出血1例。13例患者中8 例患者呕血黑便，诊断为消化道出血，其中4 例行内窥镜检查确诊为胆道出血。见图1（A1、B1、C1、D1、E1），显示不同病例通过AAP明确出血部位。

1.3 治疗方法

13例患者出现心率加快、血压降低、尿量减少等失血性休克表现，血红蛋白降低水平幅度在30 g/L以上，积极扩容输血抗休克治疗。4例消化道出血患者行十二指肠镜检查明确为胆道出血后在十二指肠乳头口及胆道内喷洒去甲肾上腺素冰盐水止血，出血减少，5 d后再次呕血和便血，失血性休克，内镜止血无效。13例患者均采用动脉栓塞术（arterial embolization，AE）Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺置入5 F导管鞘，经鞘插管，行腹腔干及肠系膜上动脉造影，发现假性动脉瘤或者出血血管部位后以明胶海绵颗粒和弹簧圈栓塞载瘤动脉近端止血，见图1（A2、B2、C2、D2、E2）。

图1 典型肝胆胰术后出血及动脉栓塞治疗动脉造影

2 结果

12例患者经过动脉栓塞出血部位后，出血停止，肝动脉栓塞治疗有效率92.3%（12/13）。术后肝功能异常者7例，经过保守治疗后恢复正常。1例患者动脉栓塞治疗失败，开腹行肝右动脉结扎止血术，出血停止，术后肝功能正常。所有患者术后随访6～12个月，无呕血黑便及腹腔出血症状，B超检查，肝脏或者腹腔未见异常。

3 讨论

肝胆胰外科手术常涉及肝脏、胆道、胰腺、十二指肠乳头等腹部深部复杂手术区域，且术中要求脏器切除，消化道重建，保留或者切除血管等技术，术后感染、消化道瘘及出血是其常见并发症。肝胆胰术后24 h后的出血称为迟发性出血[3]，如果诊断不及时准确，采取的措施不迅速有效，将影响患者的生命安全。

胆囊切除及胆总管切除是肝胆胰手术最常见的手术方式，本组5例胆囊切除和2例胆总管探查术后出血患者，7例患者中6例为肝右动脉分支假性动脉瘤形成破裂出血。有研究报道LC后假性动脉瘤的发生率为0.06%～0.60%[4]，主要损伤肝右动脉及其分支，其次为胆囊动脉残端[5]。Lampropoulos等[6]总结个案报道的134例LC后假性动脉瘤，其中70%的病例损伤肝右动脉及其分支，19%病例损伤胆囊动脉残端。假性动脉瘤破裂是胆囊切除或胆总管探查术后迟发性大出血的主要原因。此类手术主要涉及Calot三角、肝十二指肠韧带和肝脏脏面的解剖。当患者解剖结构变异、手术视野暴露不佳时，电器械容易损伤部分和全层动脉血管管壁，损伤血管在动脉压力下逐渐形成假性动脉瘤，最后破裂进入胆道，表现为凶险的消化道大出血[7]。因此提醒术者，行胆囊切除或胆总管探查术时，应避免器械对肝总动脉或者肝门部动脉的电损伤或器械损伤。胆囊床分离切除胆囊时，要紧贴胆囊壁间隙分离。胆囊床出血，电凝止血不能深入肝脏组织，避免损伤肝组织内的肝右动脉分支。值得注意的是，本组3例LC患者术后大出血，均有近期ERCP手术史，ERCP术后LC假性动脉瘤HAP形成的原因，国内外有个案报道，具体原因尚不清楚，我们推测可能与ERCP的附件损伤胆管壁后形成胆道-肝血管漏，促使肝动脉假性动脉瘤形成有关[8]。本组1例患者右肝切除术后GDA破裂，与切除时器械或者电损伤保留侧肝脏血管有关。

胰十二指肠切除术容易发生胰漏和腹腔感染。本组4 例胰十二指肠切除术后患者出血均发生胰漏或胆漏，同时合并腹腔感染，2例为肝右动脉的出血，1例为肝总动脉的出血，1例为肝右动脉假性动脉瘤形成破裂。有研究认为胰漏和腹腔感染互为因果，当胆胰手术后发生消化道瘘时，胰酶被胆汁激活，逐渐消化动脉的血管壁、形成迟发性出血或假性动脉瘤并破裂[9-10]。

GDA、肝动脉等腹腔干区域动脉是胆胰手术最常涉及的动脉。有研究统计，胰腺外科手术后GDA假性动脉瘤发生率相对最高，其次为肝固有动脉和肝总动脉[11]。GDA假性动脉瘤的发生率为1.3%（0.2%～8.3%）[12]。本组2例患者术后GDA迟发性出血，1例发生在右半肝切除术后，1例发生在胆总管囊肿切除胆肠吻合术后，虽然手术不直接涉及GDA本身，但在分离解剖肝动脉时，及解剖肝十二指肠韧带时电刀对GDA造成损伤。因此在涉及GDA、肝动脉等腹腔干区域动脉手术时，术者避免器械对血管壁造成损伤，避免丝线结扎时用力过大损伤血管内膜。双重结扎血管断端或Hem-o-lok夹闭断断能减少GDA术后出血。

我们认为肝胆胰术后迟发性出血的诊断，主要依据出血的临床表现和影像学检查。当患者表现为消化道呕血黑便症状，T管出血，出血量大且迅速，首先考虑肝动脉假性动脉瘤形成破裂胆道出血的可能。需要警惕肝胆胰术后腔内出血往往被临床医师侥幸地诊断为消化道应激性溃疡出血，花费时间行内镜检查，贻误治疗时机。腔外出血以腹腔引流管或切口渗血前哨出血症状为主要表现，积极行腹部B超或CT检查确定腹腔内出血。当患者出血量大且迅速出现休克，危及生命。基于对出血程度和部位的判断，当血红蛋白降低水平在30 g/L以下，患者出现心率加快，血压降低，尿量减少等失血性休克表现时优先考虑动脉栓塞治疗。当动脉栓塞治疗不能有效止血时，考虑再次行手术结扎止血。

综上所述，虽然肝胆胰迟发性术后出血发生率较低，但病死率极高。医师要根据患者临床表现，及时血管造影检查并行栓塞治疗。