韩哲琦，裘碧莹，鲁葆春，沈志宏，朱志杨

（1.绍兴文理学院 医学院；2.绍兴市人民医院 肝胆外科，浙江 绍兴 312000）

恶性肿瘤梗阻性黄疸可发生于肝脏、肝外胆管、胰腺、十二指肠、胆囊等多种原发癌，也可发生于转移性疾病[1-2]。大多数恶性肿瘤胆道梗阻患者在诊断时不能进行手术治疗，使用外束放疗和化疗对疾病控制较差，因此经内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）胆道支架治疗作为手术的替代方案越来越受欢迎，它提供了一种更舒适、创伤更小的解决方案，能够有效降低胆红素水平[3]。然而，经ERCP胆道支架置入的效果在不同的患者中却有着较大差异。在此，本研究针对193例经ERCP胆道支架置入治疗的恶性肿瘤胆道梗阻病例，结合患者基本情况、肿瘤特征及手术操作等进行综合分析，了解影响疗效的相关因素，为临床胆道支架治疗的合理应用提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2022年5月绍兴市人民医院收治的193 例诊断为恶性肿瘤梗阻性黄疸并经ERCP胆道支架置入治疗的病例资料，其中男110例，女83例；年龄35～95岁，中位年龄73岁。患者术前均有不同程度的黄疸。病理或影像学诊断为肝癌累及第一肝门30 例（包括原发性肝癌21 例，转移性肝癌9例），肝外胆管癌88例，胰腺癌39例，十二指肠癌17 例，胆囊癌19 例。本研究以胆囊管与肝总管汇合部的水平线为区分界限，低位胆道梗阻113例，高位胆道梗阻80 例。ERCP显示，胆道狭窄长度＜3 cm者85例，≥3 cm者108例；其中狭窄部分完全狭窄55例，部分狭窄138例。

1.2 病例纳入和排除标准

纳入标准：（1）病理或者影像学诊断为肝癌（累及第一肝门）、肝外胆管癌、胰腺癌、十二指肠癌、胆囊癌；（2）术前完成血生化检查，总胆红素＞21 μmol/L；（3）住院期间完成经ERCP胆道支架置入治疗，并在术后5 d完成血生化复查。

排除标准：（1）良性疾病造成的胆道梗阻；（2）术前胆红素指标正常；（3）术前检查存在明显内镜胆道支架置入术禁忌证；（4）术后5 d未完成血生化复查；（5）行ERCP支架置入治疗失败；（6）住院期间死亡。

1.3 治疗方法

完善术前各项检查，排除手术禁忌，术前常规禁饮食。采用局部麻醉，麻醉后在十二指肠镜下寻找到十二指肠乳头开口，将导管逆行插入。如遇到插管困难者，可将Oddi括约肌切开。将造影剂通过导管注入，观察狭窄的部位、范围、程度等，然后在导丝引导下将支架送入胆管至预定部位。

1.4 疗效判断

了解患者治疗效果：治疗后5 d总胆红素较术前下降≥1/3，或者总胆红素值在正常值范围内，视为治疗效果好[4]。

1.5 统计学分析

采用SPSS 25.0统计软件，使用χ2检验对分类数据进行比较。采用单因素和多因素Logistic回归分析法，探讨影响经ERCP胆道支架置入疗效的相关因素；单因素分析中P＜0.20的因素被认为是影响疗效的潜在因素，再进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况及治疗情况

根据文献[4]，本研究将193 例患者分为疗效好（n=95）和疗效差（n=98）两组。两组患者在肿瘤类型、梗阻位置、胆道狭窄长度、胆道狭窄程度、支架类型等方面的占比存在统计学差异（P＜0.05）。在疗效差的组内，高位胆道梗阻、胆道狭窄长度≥3 cm、胆道完全狭窄以及使用塑料支架的患者比例更高。具体见表1。

表1 患者基本情况及治疗情况[例（%）]

2.2 影响经ERCP胆道支架置入治疗效果的单因素分析

在单因素Logistic分析中发现，年龄、肿瘤类型、梗阻位置、支架类型、胆道狭窄长度、胆道狭窄程度、有无胆管结石是影响治疗效果的潜在因素（P＜0.20）。肝癌引发胆道梗阻的患者，经ERCP支架置入的治疗效果相较肝外胆管癌和胰腺癌引发胆道梗阻的患者要差（P＜0.05）。具体见表2。

2.3 影响经ERCP胆道支架置入治疗效果的多因素分析

通过多因素Logistic回归模型对单因素中潜在的影响因素进一步分析发现，影响经ERCP胆道支架置入疗效的独立危险因素是高位梗阻、使用塑料支架、胆道狭窄长度≥3 cm（P＜0.05）。具体见表2。

表2 影响经ERCP胆道支架置入术疗效的单因素和多因素Logistic回归分析

3 讨论

经ERCP胆道支架置入已成为恶性肿瘤胆道梗阻患者的安全有效的治疗方法，能够有效缓解患者的临床症状，为后续进一步抗肿瘤治疗创造条件。然而目前对于治疗效果影响因素的相关研究较少。本研究通过对绍兴市人民医院193 例恶性肿瘤胆道梗阻行ERCP胆道支架置入治疗的病例资料进行Logistic单因素和多因素分析，为临床提供有效的参考。

本研究单因素分析提示，经ERCP胆道支架置入治疗后，肝癌患者胆道梗阻5 d黄疸缓解效果远差于肝外胆管癌（OR=0.252，P=0.003）以及胰腺癌（OR=0.312，P=0.026）患者。其原因主要是由于肝癌引起的胆道梗阻常因肿瘤的占位效应，使肝内胆管相互分离，通常引流难以彻底，导致治疗效果大幅下降。尤其是对于Bismuth Ⅲ、Ⅳ型的患者，完全引流不仅很难实现，还常常因为堵塞和肿瘤组织的生长而导致支架通畅难以维持[5]。因此对于复杂胆道梗阻的引流，经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）一直被当作首选；但是相较于ERCP，PTCD会给患者带来不适感，生活质量会有所下降[6]。而近期的研究提示，ERCP联合超声内镜下胆道引流术相较于PTCD治疗复杂的肝内胆管梗阻具有更低的胆道梗阻复发率，且再次干预需求更少，正逐步成为一种替代PTCD的安全有效的治疗方案[7]。

临床中我们常根据ERCP造影下胆道狭窄情况选择最适合的引流方式及支架类型，但是目前关于胆道狭窄长度对治疗效果影响的研究较少。国外相关研究报道，胆道狭窄长度是影响胆道支架治疗效果的潜在危险因素，但是没有统计学意义[8]。而国内有研究显示，胆道狭窄较长、病变范围较广，肿瘤生长易通过支架网眼或超过支架边缘，从而使得治疗效果下降[9]。本研究提示，胆道狭窄长度≥3 cm是影响支架疗效的独立危险因素，胆道狭窄长度≥3 cm的患者，ERCP治疗效果相较于胆道狭窄长度＜3 cm的患者更差（OR=5.632，P＜0.001）。其可能的原因是，胆道狭窄越长，经ERCP支架置入及疏通狭窄的难度越大，引流效果越差。

目前临床上对于最佳的胆道支架类型尚无定论，但是大多数研究结果倾向于选择金属支架。与金属支架相比，塑料支架具有更高的闭塞率、更高的治疗失败率、更高的再干预率，以及更高的胆管炎发生率[10]。欧洲胃肠内镜协会指南也指出，与塑料支架相比，使用金属支架的患者生存时间更长、支架功能障碍风险更低[11]。不仅如此，金属支架还能给患者带来至少6 个月的无症状生存期，且后期并发症更少[12]。本研究多因素分析也表明，塑料支架置入相较于金属支架的疗效更差（OR=3.488，P=0.004）。因此，对于预期寿命较长的患者，金属支架是更好的选择。

支架置入联合导管内射频消融作为一种近年来出现的治疗方法受到了临床医师的关注。导管内射频消融主要是在胆管癌和胰腺癌支架置入前使用，其利用热能引起组织凝固性坏死，可在胆道支架置入前减小肿瘤体积。Yang等[13]研究显示，支架置入联合导管内射频消融术后患者胆红素水平明显低于单用支架的患者。但与他们的结论相反，本研究发现，是否联合射频消融的使用并不是影响支架置入治疗效果的相关因素（χ2=0.007，P=0.932）。我们认为可能的原因在于观察指标的选择，在Yang等[13]的研究中观测的是术后2 周的胆红素水平，而本研究中比较的是术后5 d的胆红素水平。

总的来说，对于肝癌引发胆道梗阻患者，经ERCP支架置入的治疗效果弱于肝外胆管癌和胰腺癌引发胆道梗阻的患者。而高位胆道梗阻、胆道狭窄长度≥3 cm和塑料支架的使用是影响经ERCP支架置入疗效的独立危险因素。