李敏，黄素群，吴佳倩，殷学利

（重庆医科大学附属第二医院急救部，重庆 400010）

随着网络的出现与信息化时代的到来，“互联网+”已经广泛地应用于社会的各个行业，互联网信息技术与医疗领域的融合也在不断深入，“互联网+护理服务”在“互联网+医疗”兴起的浪潮下应运而生。“互联网+护理服务”的出现创新了传统的护理工作模式，推动了新时代护理事业的进步，随着我国经济社会的发展，“互联网+护理服务”将会越来越广泛地被应用于各个护理专业[1]。本文通过对国内外“互联网+护理服务”发展现状的综述，探讨居民及护士对“互联网+护理服务”的态度，及其在发展过程中存在的问题，以期为“互联网+护理服务”在我国更好地发展提供参考。

一、概述

“互联网+护理”是指将大数据、移动互联网、物联网、云计算、人工智能等信息技术应用于护理领域[2]，而“互联网+护理服务”则主要是指医疗机构利用在本机构注册的护士，依托互联网等信息技术，以“线上申请、线下服务”的模式为主，为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供的护理服务[3]，也叫作“网约护士”或“上门护理”。2019年2月，卫健委发布了《“互联网+护理服务”试点工作方案》（以下简称《方案》），将北京等6个省市作为“互联网+护理服务”的试点省份，并明确了“互联网+护理服务”的提供主体、服务对象及项目、管理制度等[3]。

二、居民与护士对“互联网+护理服务”的态度

（一）居民对“互联网+护理服务”的需求

据统计[4]，2019年末我国65岁及以上人口占总人口的12.6%，老年人由于更易患有多种慢性病，对上门护理服务的需求更大。王杉等[5]等通过调查发现，慢性病老年人上门护理服务的需求较大，需求项目因疾病种类而异。刘珍等[6]的研究发现社区居民对上门护理服务的需求处于中等水平，而患有慢性病的人群使用意愿较为强烈。可见，我国“互联网+护理服务”的市场需求较大。

（二）护士对提供“互联网+护理服务”的意愿

1.知晓率与参与意愿

根据调查结果显示[7-8]，我国护士对“互联网+护理服务”的知晓率较低，但参与意愿较高，这与李鑫等[9]的性质访谈结果相同。而年龄越大、职称越高的护士参与意愿越消极，有专科护士证、知晓程度更高的护士，更愿意参与“互联网+护理服务”[8,10]。因此，我们需要提高护士对“互联网+护理服务”的知晓率。

2.服务项目

我国在护士最愿意提供的上门护理服务项目上呈现出多样化的特点，包括测量生命体征、测血糖、健康指导、静脉输液、静脉采血等[7-8]。因此，在开展工作前应进行调研，以了解护士主观意愿，为工作的开展奠定基础。

3.对岗前培训的态度

许冰等[11]通过调查发现三级医院的护士对核心知识技能培训需求较大，这与钟媛、廖闪卫[7,10]的研究结果一致。在培训内容方面以安全、信息相关知识培训为主，培训需求更侧重专科护理领域。

4.护士的担忧

虽然护士对“互联网+护理服务”的参与意愿普遍较高，但仍有部分护士不愿意参与，其原因可能与自身安全、患者安全、医疗纠纷和医疗垃圾处理等有关[7,10]。

三、“互联网+护理服务”发展现状

（一）国外“互联网+护理服务”发展现状

“互联网+护理服务”在各个国家的名称虽然有所不同，但在许多国家都早已经开始发展并广泛应用于各个护理领域[12]。

1.美国“互联网+护理服务”的主体是非营利性的家庭医护机构，其中最大的机构是纽约护士上 门 服 务（Visiting Nursing Services of New York,VNSNY），其前身是美国最早的护士上门服务机构——亨利街避难所[13-15]。在2017年美国的家庭医护机构就已经超过3.3万个，其中包括200多万名护士、护工以及理疗师[14]。

2.在日本的医疗体系中本就有上门服务这一环节，其中包括医院或诊所直接提供的上门服务、医院派出的护士进行上门护理和医院或诊所委托药店进行上门指导药剂管理三种服务类型[16]。在日本，提供上门护理服务的对象主要包括出行不便的老年人、高龄或失智症的患者、癌症晚期患者、早发性重度障碍或长期卧床患者等[17]。

3.澳大利亚的上门护理服务历史悠久，但护士需要在医生的协同下才能提供上门护理服务[18-19]，并且护士在进行上门护理服务的同时仍然隶属于某所医院、诊所或某个医师[16]。提供上门护理服务的护士均为高年资的临床护理专家，服务内容包括生命体征监测、注射药物、伤口护理、健康教育等[20]。

4.俄罗斯的上门护理服务性质类似于家教、维修工上门服务，已经流行了多年，其预约方式是通过电话，这使患者在最短的时间内能够受到专业的护理服务。俄罗斯还设有专业化的运营公司对上门护士进行招聘与培训，保证上门护理服务的质量[16]。

（二）我国“互联网+护理服务”发展现状

1.我国“互联网+护理服务”的主要模式

（1）以医院为主体的模式。目前我国“互联网+护理服务”主要以三级医院为主导，形成了医院—家庭、医院—社区—家庭两种主要模式。该模式中的网约护士仅为注册在本医院的护士，护士在提供上门护理服务前需通过培训与考核，患者通过手机APP、微信公众号、云平台等预约服务项目，由医院工作人员进行派单或护士接单，为患者提供上门护理，此类模式通常以线上咨询与线下服务相结合的方式进行。陈海婷等[21]通过组建管道、静疗等专科小组为高龄、失能等行动不便者提供了上门护理服务。许玲等[22]人通过构建医院—家庭、医院—社区和医院—社区—家庭多种服务模式，自主研发信息化平台，为83例患者提供了上门护理服务。李媛等[23]人通过构建“互联网+”产后康复护理工作室，开展了线上线下咨询以及线下产后康复护理，有效地满足了产妇多样化的康复需求。

（2）基于第三方平台的模式。这一模式以宁波市的探索较为成熟，即以宁波市卫健委为主导，负责行业管理，云医院进行软件平台开发运行，护理学会负责论证护理项目的安全性与可行性并对网约护士进行培训与考核，实体医院与服务平台签约，指导有需要的患者学习平台的使用。患者通过“护加”平台进行线上申请，护士可以自主抢单，也可通过平台派单进行线下服务，服务收费仅为护士与平台所有，因此实体医院参与的积极性不高[24-25]。

2.我国“互联网+护理服务”试点现状

我国试点省市先后开展了“互联网+护理服务”试点工作，并取得初步成效[26]。目前，我国试点地区对医疗机构均要求取得《医疗机构职业许可证》，医疗机构可自主研发信息平台，也可与第三方合作研发；对于网约护士的资质，均要求具备3～5年及以上的临床工作经验，且为护师及以上职称。各地区所确定的服务对象除了《方案》所要求的行动不便的人群之外，还增加了母婴、中医护理等群体，各个省市的服务项目内容基本类似，多为康复护理、慢性病管理和老年护理等风险性较低的项目。上门护理服务流程也大致相同，即患者通过手机预约或线下申请后，医疗机构对患者进行评估，然后护士提供上门护理服务，服务完成后由网约护士及时完善电子病历资料。

四、“互联网+护理服务”面临的问题

（一）配套制度不完善

目前，我国尚缺乏“互联网+护理服务”的服务流程、安全管理制度、相关服务规范等配套制度[27]，例如上海市的护士上门服务管理多是参考家庭医生上门服务的管理制度[28]。

（二）医疗废物处理

在医疗机构内，医疗垃圾的处置都有相应的法律法规和管理制度进行规范，而上门护理的医疗废物处理暂无制度进行规范[29-30]。我国针对上门护理服务的医疗废物管理制度缺乏、上门护理医疗垃圾分类处理配套设施不齐全以及网约护士医疗废物管理知识的缺乏，都是“互联网+护理服务”工作中医疗废物处理相关的常见问题[31]。

（三）存在安全隐患

1.患者安全

上门护理服务可能使患者可能存在信息安全以及人身安全的隐患。例如患者的病案信息可能会在网络平台被泄露，从而威胁到其信息安全[27]。上门护理时如果遇到严重的输液反应、生命体征改变等突发情况，可由于缺乏相应的急救器材从而威胁到患者的人身安全。

2.护士安全

护士的安全问题主要为人身安全。由于上门护理服务需要护士前往患者家中，存在时间不确定、环境陌生以及服务对象未知等诸多问题，尤其是女性护士，若在上门护理服务过程中遇到危险，往往更难以应付。

（四）服务价格不合理

“互联网+护理服务”的费用与公立医院相比不菲[27]，有研究[32]显示，家庭经济收入状况限制了上门护理服务需求。由于大部分省市尚未将“互联网+护理服务”项目纳入医疗保险的报销范围，因此一般家庭可能会因为价格而较少考虑选择“互联网+护理服务”[27]。

五、“互联网+护理服务”发展的对策

（一）完善相关制度

我国应该健全上门护理服务流程、安全管理制度、相关服务规范等配套制度，规范“互联网+护理服务”的工作形式，这需要各地的有关部门及医疗机构结合《方案》的指导以及实际情况，细化服务主体、对象、项目、流程，预先制定预约制度、安全保障制度、护理质量标准等再开展相关工作。

（二）合理处置医疗废物

医疗机构应制定上门护理医疗垃圾处理的规范流程与要求，并完善医疗垃圾分类处理的设施。可以携带具有密闭性的医疗垃圾处理箱，配备锐器盒和医疗垃圾袋，并需设有明显的“医疗垃圾”标识。医疗单位设置专人管理“互联网+护理服务”产生的医疗垃圾。此外，还应加强网约护士对医疗垃圾处理知识的规范化培训与学习。

（三）采取措施保障护患双方安全

各医疗机构应制定网约护士的选拔与考核标准，提高网约护士的综合能力，从而保证上门护理服务质量与患者的人身安全[33-34]。要求护士双人上门护理，限制上门护理的时间和距离，并配备护理记录仪，在记录仪上设置一键报警的功能，为网约护士的安全保驾护航。通过严格审核注册与登录的患者完善信息平台的功能，以保障患者信息安全。

（四）制定价格标准

“互联网+护理服务”的收费标准应该由政府统一规划，可以根据所在地区的经济发展水平，联合卫生行政、物价、医疗保障部门共同商议决定[27]。建议政府将“互联网+护理服务”的费用纳入医疗保险的覆盖范围，以减轻患者经济负担。

六、小结与展望

“互联网+护理服务”能够节约护士人力资源，给患者带来便利，加之国家政策的引导，在我国运用越来越广泛，护士和患者对“互联网+护理服务”的态度也较为积极。但由于“互联网+护理服务”在我国的发展仍处于初步阶段，在实践的过程中尚存在安全隐患、费用不合理、医疗废物处理不规范、配套制度不完善等问题，这需要政府部门加强指导、医疗机构进一步探索实践，使我国“互联网+护理服务”逐步向规范化发展。总的来说，“互联网+护理服务”未来在我国具有广大的发展前景。