杨爱菊

羊水过少是妊娠晚期羊水量少于300 ml，经过超声检查羊水最大暗区深度（AFV）≤2 cm，指数（AFI）≤5 cm，AFV≤1 cm为严重羊水过少，羊水过少为胎儿危险的信号，属于产科常见并发症，发病率0.4%～4%。足月妊娠发生羊水过少的风险较高，可能与羊水生成减少、羊水外漏、羊水吸收增加有关。羊水过少容易引起胎儿窘迫及新生儿窒息，造成不良妊娠结局[1]。以往临床解决足月妊娠羊水过少的主要手段是剖宫产，以降低胎儿窘迫、新生儿窒息发生概率。近年来随着剖宫产率的增加[2]，临床不断深入研究足月孕妇羊水过少的诊治方法，目的在于提高自然分娩率，改善围产儿预后。研究发现，实施羊膜腔灌注联合缩宫素引产，可以有效降低剖宫产率，改善母婴结局[3]。为进一步探讨羊膜腔灌注联合缩宫素引产的临床应用价值及对妊娠结局的影响，选取2021年1月-2022年3月的100例晚期妊娠羊水过少孕妇展开研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月-2022年3月福州福兴妇产医院收治的100例晚期妊娠羊水过少孕妇为研究对象。（1）纳入标准：①均为单胎头位的初产妇；②依据《妇产科学》羊水过少诊断标准；③经超声检查羊水最大暗区直径深度（AFV）≤2 cm，指数（AFI）≤5 cm，为羊水过少；④无死胎、胎儿畸形。（2）排除标准：①存在剖宫产指征；②近期曾接受利尿剂、ACEI降压、镇痛解热等药物；③孕妇存在认知障碍、严重精神问题；④合并内外科疾病；⑤存在染色体疾病的孕妇；⑥妊娠合并症、并发症；⑦严重羊水过少。所有孕妇在“知情同意”原则下分为观察组和对照组，每组50例。观察组年龄 21～31岁，平均（27.75±3.63）岁；孕周37～41周，平均（39.58±1.42）周；AFI 3.4～4.8 cm，平均（4.33±1.29）cm。对照组年龄24～32岁，平 均（27.85±3.33） 岁；孕周37～41周，平均（39.36±1.33）周；AFI 3.5～4.9 cm，平均（4.26±1.25）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。此次研究已征得医院伦理机构核准，且获取孕妇及家属知情及同意。

1.2 方法

1.2.1 观察组 行羊膜腔灌注联合缩宫素引产。羊膜腔灌注前对孕妇及家属开展健康宣教，告知相关注意事项，完善相关辅助检查。经阴道羊膜腔灌注孕妇具备条件：（1）临产后胎膜已破；（2）宫口开大＞2 cm；（3）无脐带脱垂；（4）无阴道炎引起的宫内感染。具体措施：指导孕妇膀胱排空，采取膀胱截石位，外阴严格清洁消毒，常规铺巾，从宫颈口置入一次性宫腔灌注导管，越过胎头，直至胎儿颈部位置，可见羊水流出，用输液器连接宫腔灌注导管，缓慢注入 800～1 000 ml 37 ℃生理盐水，用腹部B超观察胎心、胎动，观察灌入宫腔的液体量，B超显示AFI达12 cm，灌注完成，拔除宫腔灌注导管。持续胎心监护，胎心监护提示正常，无胎盘早剥、脐带脱垂等，胎心监护提示1类图形。观察1 h，如无有效的宫缩，给予缩宫素注射液（生产厂家：宁波人健药业集团股份有限公司，批准文号：国药准字H33021019，规格：1 ml∶10单位）静滴引产，2.5 U缩宫素混合5%葡萄糖注射液500 ml静脉滴注，控制滴注速度8滴/min，根据产妇宫缩强度对滴速进行调整，每15分钟调整1次，每次增加4滴，最大不超过40滴/min。

1.2.2 对照组 行缩宫素激惹试验（OCT试验），OCT试验结果阴性持续滴注缩宫素引产，2.5 U缩宫素混合5%葡萄糖注射液500 ml静脉滴注，控制滴注速度8滴/min，根据产妇宫缩强度对滴速进行调整，每15分钟调整1次，每次增加4滴，最大不超过40滴/min。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 羊水指数（AFI） 第一产程活跃期，测量孕妇子宫4个象限最大羊水池的垂直径线，最终结果求和。

1.3.2 胎儿脐动脉及大脑中动脉参数 第一产程活跃期利用超声探头检测胎儿脐动脉及大脑中动脉血流频谱，测定脐动脉（UA）S/D、PI、RI值；同时超声监测Willis环，在胎儿大脑中动脉起始端2 mm处取样，收集血流频谱，测定大脑中动脉收缩期的峰值流速（MCA-PSV）[4]。

1.3.3 总产程和分娩方式 观察两组总产程和分娩方式（阴道分娩、剖宫产）。

1.3.4 新生儿出生相关指标 观察两组羊水浑浊、新生儿窒息、转新生儿ICU发生率、1 min Apgar评分、新生儿脐动脉血pH值、新生儿脐动脉血乳酸水平。

1.3.5 不良事件发生情况 观察两组不良事件发生情况并统计总发生率，包括发热、伤口感染、新生儿肺炎、败血症。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析和处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，通过多因素Logistic回归分析法进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组分娩方式比较

观察组较对照组自然分娩率更高，剖宫产率更低（P＜0.05），见表 1。

表1 两组分娩方式比较[例（%）]

2.2 两组总产程、AFI比较

观察组阴道分娩总产程（10.56±2.64）h，较对照组的（14.63±4.25）h 短（t=4.545，P＜0.001）。两组治疗前AFI比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，观察组孕妇AFI水平明显高于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组AFI比较[cm，（±s）]

表2 两组AFI比较[cm，（±s）]

组别 治疗前 治疗后观察组（n=50） 4.33±1.29 9.75±1.46对照组（n=50） 4.26±1.25 5.15±1.33 t值 0.275 16.469 P值 0.783 ＜0.001

2.3 两组胎儿脐动脉及大脑中动脉参数比较

治疗后，观察组胎儿UA-S/D、UA-RI水平均低于对照组，UA-PI水平高于对照组（P＜0.05），MCA-PSV虽高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组胎儿脐动脉及大脑中动脉参数比较（±s）

表3 两组胎儿脐动脉及大脑中动脉参数比较（±s）

组别 UA-S/D UA-RI UA-PI MCA-PSV（cm/s）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n=50） 3.13±0.82 2.76±0.58 0.60±0.19 0.48±0.06 0.61±0.72 0.75±0.21 33.64±8.37 33.86±7.22对照组（n=50） 3.24±0.85 3.01±0.65 0.58±0.14 0.57±0.11 0.62±0.69 0.67±0.18 33.58±8.22 33.46±6.85 t值 0.628 2.029 0.599 5.078 0.070 2.045 0.036 0.284 P值 0.511 0.045 0.550 0.000 0.943 0.043 0.971 0.776

2.4 两组新生儿出生相关指标比较

观察组羊水浑浊、新生儿窒息、转新生儿ICU发生率及新生儿脐动脉血乳酸水平较对照组均更低，观察组新生儿脐动脉血pH值、1 min Apgar评分高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组新生儿出生相关指标比较

2.5 两组不良事件发生率比较

两组不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 5。

表5 两组不良事件发生率比较

3 讨论

羊水是维持胎儿宫内生存的重要介质，对胎儿宫内肢体发育及生长具有重要作用，同时对宫缩造成的胎儿压迫及外力冲击起到缓冲作用。羊水过少发生在妊娠早期时，胎膜与胎体粘连可造成胎儿结构异常，甚至肢体短缺；发生在妊娠中、晚期时，子宫外压力直接作用于胎儿，引起胎儿斜颈、屈背或手足畸形等。常见原因有：（1）胎盘功能不全：妊娠晚期羊水过少多为胎盘功能不良及慢性胎儿宫内缺氧所致。过期妊娠、妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限、胎盘退行性改变、胎盘血流灌注不足及宫内慢性缺氧均可引起羊水过少。过期妊娠时胎儿成熟过度，肾小管对抗利尿激素的敏感性增强，使尿量减少也是引起羊水过少的因素之一。（2）胎儿结构异常：以胎儿泌尿系统异常为主。（3）羊膜病变：电子显微镜检查发现羊膜退行性病变与羊水过少关系密切。（4）胎膜早破：羊水外漏速度超过生成速度，导致羊水过少。（5）药物影响：前列腺素合成酶抑制剂如吲哚美辛、布洛芬，血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利等具有抗利尿作用，使用时间过长可发生羊水过少。（6）母体因素：孕妇脱水，血容量不足时，母体血浆渗透压增高能使胎儿血浆渗透压相应增高，尿液形成减少。一些免疫性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、抗磷脂综合征等也可导致羊水过少。对母体影响：手术产率和引产率均增加。对围产儿影响：羊水过少围产儿发病率和死亡率明显增高。轻度羊水过少时围产儿病死率增高13倍，重度羊水过少时围产儿病死率增高47倍，死亡主要原因是胎儿缺氧和胎儿结构异常。

羊膜腔灌注是一种能有效提高羊水量的技术，增加羊水量能够缓解脐带受压，改善胎儿供氧，同时可以调节宫缩，促进产程进展[5]。2019年Chen等[6]研究中指出，临产后实施羊膜腔灌注可以降低胎儿粪便吸入，降低新生儿胎粪吸入综合征，且能够降低胎儿窘迫的发生，降低剖宫产率，该分析中涉及经腹羊膜腔灌注和经阴道羊膜腔灌注。前者多用于胎膜未破，后者用于胎膜已破。一般灌注液是生理盐水，灌注生理盐水温度控制在37 ℃，控制灌注速率180 ml/h，最大灌注量单次不超过800 ml，以输液器灌入，避免使用输液泵和推注法，在灌注过程中监测子宫收缩和胎心变化，实施连续灌注，避免污染。

本次研究结果显示：实施羊膜腔灌注联合缩宫素引产，灌注后孕妇AFI明显升高，胎儿脐动脉及大脑中动脉血流频谱参数得到显著改善，同时总产程显著缩短，自然分娩率提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究结果表明，实施羊膜腔灌注可改善孕妇羊水指数，促进其自然分娩。本研究结果与张晓微[7]研究中的结果相一致。分析如下，胎儿脐动脉血流参数可以有效反映胎儿宫内发育情况及预后结局，孕妇羊水过少将会影响胎儿脐带血流比值，同时羊水过少会导致胎儿缺少羊水缓冲作用，致使脐带血管内血流受到宫外压力的影响。经阴道羊膜腔灌注后，不仅改善孕妇羊水过少的问题，为胎儿提供良好的恒压、恒温环境，有效缓冲胎儿、脐带、胎盘受到的挤压。进一步缩短产程。同时在羊膜腔灌注后，羊水量增加能够减轻分娩时宫缩疼痛，减轻孕妇不适感，进而提高其宫缩耐受度，有效缩短产程，促进分娩，提高自然分娩率[8-9]。羊水量增加可以改善孕妇胎盘脐带血流循环，降低胎儿窘迫和新生儿窒息的发生率[10]。

羊水为胎儿宫内生存发育提供良好内环境，是胎儿的动力介质，随着孕周的增加羊水量随之发生变化，且其中存在生长因子、抗菌因子等成分，可以促进胎儿肺部发育及扩张，故羊水是胎儿生长发育的重要介质[11-12]。对于羊水过少足月孕妇，其宫内环境恶化，胎盘功能减退，易发生胎儿宫内窘迫等情况，影响分娩结局，增加剖宫产率[13]。既往研究发现，实施羊膜腔灌注增加羊水量，可以改善胎儿受压情况，缓解胎儿脐带压迫，提高脐静脉血供，进而降低胎儿迷走神经兴奋所引起的酸中毒，降低胎儿宫内窘迫发生率[14]。本次研究发现：经阴道羊膜腔灌注联合缩宫素引产，羊水浑浊、新生儿窒息、转新生儿ICU发生率明显下降，且新生儿脐动脉血乳酸水平降低，同时新生儿脐动脉血pH值、1 min Apgar评分得到改善（P＜0.05）。可见，羊膜腔灌注联合缩宫素引产有利于提高新生儿出生相关指标[15-17]。羊膜腔灌注在一定程度上改善胎儿宫内缺氧情况，控制新生儿窒息的发生。

综上所述，羊膜腔灌注联合缩宫素引产可以解决足月孕妇羊水过少问题，对提高自然分娩率、改善妊娠结局具有积极的临床意义。