钱栋臣 黄新冲 卞小翠 汤晨雪

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是临床治疗严重膝关节损伤、类风湿性关节炎等的重要外科术式，可实现膝关节功能恢复，提高患者的生活质量。据报道显示，我国每年开展TKA约60万例，且呈逐渐升高趋势[1]。术后良好的镇痛管理是促进快速康复的重要内容，局部麻醉是TKA后镇痛的有效方法，特别是多模式镇痛结合区域神经阻滞麻醉在临床中应用较广泛，其中持续股神经阻滞（continuous femoral nerve block，CFNB） 操 作 方便、镇痛效果明确、能减少对吗啡类镇痛药的依赖，被认为是TKA后镇痛的“金标准”[2-3]，但是过量局部镇痛对延缓股四头肌肌力的恢复仍然是一个严峻挑战。临床主要采用局麻药物罗哌卡因浓度范围为0.1%～0.2%，大剂量易导致股四头肌肌力下降，影响术后下地活动和康复训练[4]。研究发现，小剂量罗哌卡因持续输注在CFNB中对维持TKA后有效镇痛可能是一种最佳麻醉方案[5-6]。然而，目前尚不清楚哪种浓度的小剂量罗哌卡输注方案能够提供足够的镇痛和快速恢复。因此，本研究旨在比较0.1%、0.15%和0.2%罗哌卡因不同方案用于TKA患者术后镇痛的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月-2021年6月入南通大学附属医院择期行单侧TKA的患者共90例。（1）纳入标准：①年龄40～80岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级；②符合TKA手术指征。（2）排除标准：①对罗哌卡因或其他麻醉药物过敏；②局部皮肤感染，严重肝肾功能障碍；③阿片类药物滥用或镇痛药物依赖史；④周围神经病变或伴有慢性疼痛疾病。将90例患者采用随机数字表法分为0.1%组、0.15%组和0.2%组，每组30例。三组性别、年龄、体重指数、ASA分级和手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究已经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 三组一般临床资料比较

1.2 方法

手术采用静吸复合全身麻醉，静脉注射丙泊酚（生产厂家：扬子江药业集团江苏海慈生物药业有限公司，批准文号：国药准字H20073642，规格：20 ml∶200 mg）1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字 H20054171，规格：1 ml∶50 μg）0.3 μg/kg和顺式阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869，规格：5 ml∶10 mg）0.15 mg/kg 用于诱导麻醉，静脉泵注丙泊酚 4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字 H20030200，规格：1 mg/支）0.1～0.2 μg/（kg·min）和吸入1.2 MAC七氟烷（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20040772，规格：120 ml）进行麻醉维持。维持脑电双谱指数在40～60。手术结束前30 min静脉注射托烷司琼（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字 H20061193，规格：2 ml∶2 mg）5 mg。术毕转入麻醉复苏室，局部皮肤消毒后于超声引导下行股神经阻滞。将超声线性探头（6～12 MHz）置于腹股沟附近，定位腹股沟区股动脉和股神经，1%利多卡因（生产厂家：河北天成药业股份有限公司，批准文号：国药准字H13022313，规格：5 ml∶0.1 g）局部麻醉后使用纵向和平面内技术穿刺针缓慢接近股神经附近，导管超出针尖约2 cm后注射1～2 ml 0.9%氯化钠溶液确认导管位置后固定导管。股神经阻滞的初始剂量为20 ml的0.25%罗哌卡因（生产厂家：阿斯利康，批准文号：进口药品注册证号 H20100103，规格：200 mg∶100 ml）。然后根据分组方案配置镇痛泵0.1%罗哌卡因、0.15%罗哌卡因和0.2%罗哌卡因。使用镇痛泵至术后48 h，当数字量表评分（NRS）＞3分时静脉注射氟比洛芬酯（生产厂家：北京泰德制药股份有限公司，批准文号：国药准字 H20041508，规格：5 ml∶50 mg）50 mg，若NRS仍高于3分则静脉注射地佐辛（生产厂家：扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字 H20080329，规格：1 ml∶5 mg）5 mg。

1.3 观察指标及评价标准

比较三组康复出院时间和首次独立下床活动时间，术后18、24、48 h徒手肌力测试（MMT）评分，术后 18、24、48 h和术后 3、4 d静息和运动状态下NRS评分，补救性镇痛和不良事件（恶心呕吐、周围神经损伤）发生情况。MMT评分0～5分，评分越高股四头肌肌力恢复越好，5分为正常；NRS评分0～10分，评分越高疼痛越严重。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，三组间采用ANOVA分析，然后两两组间再比较采用LSD-t法检验，多个时间点MMT和NRS评分采用重复测量的方差分析；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组康复出院时间和首次独立下床时间比较

三组康复出院时间和首次独立下床时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；0.1%组康复出院时间和首次独立下床时间均长于0.15%组和0.2%组（P＜0.05）；但0.15%组和0.2%组康复出院时间和首次独立下床时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 三组康复出院时间和首次独立下床时间比较[d，（±s）]

表2 三组康复出院时间和首次独立下床时间比较[d，（±s）]

*与0.1%组同时点比较，P＜0.05。

组别 康复出院时间 首次独立下床时间0.1% 组（n=30） 5.7±0.6 4.5±0.4 0.15%组（n=30） 3.8±0.5* 2.6±0.5*0.2%组（n=30） 4.0±0.6* 2.5±0.6*F值 5.758 6.235 P值 0.011 0.007

2.2 三组MMT评分比较

三组术后18、24、48 h的MMT评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；0.15%组和0.2%组术后18 h的MMT评分均低于0.1%组，0.2%组术后24、48 h的MMT评分均低于0.1%组和0.15%组（P＜0.05），见表 3。

表3 三组MMT评分比较[分，（±s）]

表3 三组MMT评分比较[分，（±s）]

*与0.1%组同时点比较，P＜0.05；#与0.2%组同时点比较，P＜0.05。

组别 术后18 h 术后24 h 术后48 h 0.1%组（n=30） 4.1±0.3 4.2±0.3# 5.0±0.2#0.15%组（n=30） 3.2±0.3* 4.0±0.3# 4.9±0.2#0.2% 组（n=30） 3.0±0.2* 3.5±0.3 4.0±0.2 F值 4.569 4.958 5.003 P值 0.028 0.020 0.016

2.3 三组NRS评分比较

三组术后18、24 h静息和运动状态下NRS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；三组术后48 h和术后3、4 d静息和运动状态下NRS评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；且0.1%组术后48 h和术后3、4 d静息和运动状态下NRS评分均高于0.15%组和0.2%组（P＜0.05），但0.15%组和0.2%组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 4、表 5。

表4 三组静息状态NRS评分比较[分，（±s）]

表4 三组静息状态NRS评分比较[分，（±s）]

*与0.1%组同时点比较，P＜0.05。

组别 术后18 h 术后24 h 术后48 h 术后3 d 术后4 d 0.1% 组（n=30） 0.2±0.1 0.5±0.2 0.8±0.2 2.3±0.3 2.2±0.3 0.15%组（n=30） 0.2±0.1 0.3±0.1 0.3±0.2* 0.4±0.2* 0.3±0.1*0.2%组（n=30） 0.2±0.1 0.3±0.1 0.3±0.1* 0.4±0.1* 0.3±0.1*F值 0.123 0.356 4.465 5.659 5.323 P值 0.898 0.764 0.033 0.011 0.016

表5 三组运动状态NRS评分比较[分，（±s）]

表5 三组运动状态NRS评分比较[分，（±s）]

*与0.1%组同时点比较，P＜0.05。

组别 术后18 h 术后24 h 术后48 h 术后3 d 术后4 d 0.1% 组（n=30） 0.4±0.2 1.3±0.3 2.2±0.4 4.3±0.6 3.3±0.5 0.15%组（n=30） 0.4±0.1 1.1±0.3 1.3±0.4* 2.2±0.5* 1.8±0.4*0.2%组（n=30） 0.4±0.1 1.0±0.3 1.2±0.3* 2.0±0.5* 1.6±0.4*F值 0.324 0.566 5.542 6.325 6.002 P值 0.649 0.504 0.012 0.005 0.009

2.4 三组补救性镇痛和不良事件发生情况比较

三组补救性镇痛和不良事件发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 三组补救性镇痛和不良事件发生情况比较[例（%）]

3 讨论

TKA后应用自控静脉镇痛泵患者可根据疼痛体验程度自行控制镇痛药物剂量，应用十分方便，镇痛效果确切[7]。该研究主要探讨小剂量罗哌卡因在规定剂量情况下如何采用更佳的药物浓度，既实现满意的镇痛效果，同时促进快速康复。本研究对比了0.1%、0.15%和0.2%罗哌卡因，结果发现0.1%组康复出院时间和首次独立下床时间均长于0.15%组和0.2%组（P＜0.05）。出院时间是评估患者术后康复的主要指标，只有在合理的镇痛情况下尽早进行肢体功能康复训练才能达到出院标准。首次独立下床时间是评估下肢股四头肌肌力恢复质量的重要指标。由此可见，0.1%罗哌卡因镇痛效果不理想。此外，0.15%组和0.2%组术后18 h的MMT评分均低于0.1%组，0.2%组术后24、48 h的MMT评分均低于0.1%组和0.15%组（P＜0.05）。提示，0.2%罗哌卡因可能导致过量麻醉，股四头肌肌力恢复较慢，也不利于早期康复训练。0.1%组术后48 h和术后3、4 d静息和运动状态下NRS评分均高于0.15%组和0.2%组（P＜0.05）。提示0.1%罗哌卡因镇痛不足出现肢体疼痛体验明显，术后疼痛是影响手术疗效和康复质量的主要不利因素。最后，三组补救性镇痛和不良事件发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示小剂量罗哌卡因CFNB镇痛效果比较满意，无须补救性镇痛治疗，同时也没有增加镇痛药物的不良反应，总体安全性较好。

越来越多的研究试图寻找TKA后CFNB的最佳镇痛方案，既往研究多认为，0.2%罗哌卡因能够提供令人满意的镇痛效果[8]。同时有研究提出，0.1%和0.4%罗哌卡因对CFNB的镇痛作用在剂量为12 mg/h时，局麻药物的剂量是影响区域神经阻滞效果的主要决定因素[9-10]。0.1%罗哌卡因用于CFNB镇痛的无效基础剂量低于10 mg/h，即使频繁输注麻醉药物也不能明显提高镇痛效果[11]。本研究发现，0.1%组术后48 h和术后3、4 d静息和运动状态下NRS评分均高于0.15%组和0.2%组（P＜0.05），但0.15%组和0.2%组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。尤其是在停止CFNB输注后的第3～4天出现反弹。与0.15%组相比，0.2%组因局麻药物浓度增加，不仅被股神经吸收，而且也被周围组织吸收，导致股四头肌肌力恢复延迟[12-13]。

TKA后疼痛、肢体活动性或肌肉力量均是CFNB镇痛疗效的主要评估依据，但这三种方法是相互独立的[14]。出院时间有三个出院标准（充分镇痛、独立于阿片类药物和步行至少30 m）能提供更全面反映镇痛效果的康复质量[15]。与0.15%和0.2%组相比，0.1%组出院时间更长，与疼痛评分较高，行走时间较晚有关。接受TKA患者通常会出现不同程度的关节源性肌肉抑制，疼痛加重的患者由于疼痛反弹而拒绝行走，可能影响了术后训练，疼痛反弹导致首次行走时间延迟[16-17]。TKA术后疼痛不仅是由手术本身造成，还与术后各种功能训练有关，CFNB结合多模式镇痛能够进一步提高术后镇痛效果，降低补救性镇痛率[18-19]。

本研究仅评估了罗哌卡因不同浓度对CFNB的影响。下一步可以继续探讨不同麻醉佐剂如地塞米松、肾上腺素、右美托咪定等是否可以降低罗哌卡因的剂量或浓度。除了CFNB镇痛技术外，内收肌管阻滞在临床中应用也越来越多，能保持更多的肌肉力量。该研究的局限性：（1）CFNB没有区分前后疼痛，由于股神经和坐骨神经分别从膝关节的前部和后部支配膝关节，患者很难区分这两种疼痛来源；（2）体积决定局麻药的扩散范围，浓度决定神经阻滞的密度，局麻药容量随浓度的变化也可能影响镇痛效果；（3）研究样本量有限。

综上所述，TKA后康复推荐应用0.15%罗哌卡因CFNB，在缩短康复出院时间和首次独立下床时间、提高股四头肌MMT评分、缓解静息和运动疼痛方面表现良好，且不增加补救性镇痛和不良事件发生率。