黄飞彬 吴集灵

术后认知功能障碍（POCD）是老年患者全麻术后常见的中枢神经系统并发症，以记忆力、注意力、抽象思维等多方面障碍为表现，不仅可延迟术后康复，还可能增加术后死亡率，严重影响预后[1]。胸腔镜肺叶切除术后疼痛明显，全身麻醉作为常用麻醉方式，术中阿片类药物使用量较高，会对术后认知功能产生不良影响[2]。胸椎旁神经阻滞（TPVB）作为胸科手术常用的区域麻醉技术，可提供良好术中及术后镇痛效果，减少阿片类药物使用，有一定优越性，但存在单次镇痛持续时间较短的问题[3]。有研究表明，将右美托咪定、地塞米松等作为佐剂，添加于神经阻滞中，有助于延长镇痛时间，提高镇痛效果[4]。但目前关于右美托咪定复合罗哌卡因进行TPVB的研究报道尚少，其是否对认知功能有改善作用也不明确。为此，本研究旨在观察右美托咪定复合罗哌卡因TPVB对胸腔镜肺叶切除术老年患者术后认知功能的影响，供临床参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年6月-2022年1月漳州市医院胸腔镜肺叶切除术老年患者100例。纳入标准：（1）择期行双孔胸腔镜肺叶切除术；（2）年龄60～85岁；（3）体重指数（BMI）为 18～25 kg/m2；（4）ASA 分级为Ⅱ、Ⅲ级；（5）无视力损害。排除标准：（1）凝血功能障碍；（2）严重心肝肾功能障碍；（3）有局麻药物过敏史；（4）有长期镇痛药物使用史；（5）有精神疾病史；（6）穿刺部位有感染。应用随机数字表法将入组患者随机分为两组：对照组（n=50）和观察组（n=50），两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。本研究符合伦理委员会的规定，且与患者或家属签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

入室后建立外周静脉通路，行心电图（ECG）、血压（HR）、心率（RR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）和脑电双频指数（BIS）等创动脉监测。麻醉诱导前，两组均实施TPVB，患者采取健侧卧位，采用Sonosite超声仪，选用高频线阵探头（7～12 MHz）。常规消毒后，采用1.0%盐酸利多卡因注射液（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021071），采取平面内进针技术，于超声引导下将针尖置入T6横突与胸膜之间的夹角处，回抽无气无血后，予以局麻药物推注。观察组予以0.375%盐酸罗哌卡因注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137）20 ml+盐酸右美托咪定注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085）0.8 μg/kg，对照组予以0.375%盐酸罗哌卡因注射液20 ml，超声可呈现逐渐扩张的低回声影，并可见胸膜下压征象。神经阻滞15 min后，应用针刺法确认阻滞成功后实施麻醉诱导。

麻醉诱导：予以咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031071）0.05 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256）0.5～0.7 μg/kg、依托咪酯注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H32022379）0.2～0.4 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵注射液（南京健友生化制药股份有限公司，国药准字H20203700）0.2 mg/kg。然后行气管插管，连接麻醉机实施机械通气，潮气量（VT）为 6～8 ml/kg，RR为 10～14 次 /min，吸呼比为 1∶2，氧流量为 2 L/min，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持 35～45 mmHg，单肺通气时将RR更换为12～16次/min，其余参数不更改。麻醉维持：予以丙泊酚5～7 mg/（kg·h）及瑞芬太尼 5～10 μg/（kg·h），并间断予以苯磺顺阿曲库铵0.05 mg/kg静脉注射，术中维持MAP、HR波动程度小于基础值的20%，麻醉深度监测（BIS）值处于40～55。术毕，待患者恢复自主呼吸和意识清醒后，予以气管导管拔除。

术毕，将患者送入麻醉后恢复室，均连接PCIA泵，镇痛配方为舒芬太尼2.0 μg/kg+盐酸托烷司琼注射液（北京双鹭药业股份有限公司，国药准字H20052460）10 mg，用0.9%氯化钠注射液稀释至100 ml。镇痛泵参数：首次负荷剂量为5 ml，背景剂量为 2 ml/h，患者自控镇痛（PCA）为0.5 ml，锁定时间设置为15 min。持续镇痛至术后48 h，视觉模拟评分法（VAS）评分维持在3分以内，若VAS评分超过3分，则予以补救镇痛，即静脉注射吗啡5～10 mg。

1.3 观察指标及评价标准

记录两组镇痛药物使用情况，包括丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼的消耗量和术后补救镇痛率。于术前 1 d及术后 1、3、7 d用简易智力状态量表（MMSE）对患者认知功能进行评估，MMSE总分为0～30分，若评分低于术前1 d值2分时，则判定为发生POCD[5]，统计患者术后7 d内POCD发生情况。于术前1 d及术后1 d，采集患者静脉血标本，行血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S100β蛋白水平的测定，检测方法为酶联免疫吸附法。

1.4 统计学处理

数据处理应用SPSS 26.0软件进行，计量资料以（±s）表示，组间对比采用独立样本t检验，组内前后对比采用配对样本t检验，不同时间点MMSE评分对比用重复测量方差分析；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇痛药物使用情况比较

观察组丙泊酚、舒芬太尼及瑞芬太尼消耗量均少于对照组，术后补救镇痛率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组镇痛药物使用情况比较

2.2 两组认知功能比较

术后1、3 d两组的MMSE评分较术前均显著降低（P＜0.05），术后7 d略低，但差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 1、3 d观察组的 MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组MMSE评分比较[分，（±s）]

表3 两组MMSE评分比较[分，（±s）]

注：处理因素主效应，F=20.361，P＜0.001；时间因素主效应，F=25.621，P＜0.001；二者交互作用，F=22.514，P＜0.001；*与本组术前 1 d 相比，P＜0.05。

组别 术前1 d 术后1 d 术后3 d 术后7 d观察组（n=50） 28.31±1.26 23.45±1.52* 24.55±1.26* 27.72±0.89对照组（n=50） 28.09±1.41 21.49±1.40* 23.39±1.45* 27.51±0.92 t值 0.823 6.707 4.270 1.160 P值 0.413 ＜0.001 ＜0.001 0.249

术后7 d内观察组的POCD发生率为6.00%（3/50），低于对照组的22.00%（11/50），差异有统计学意义（χ2=5.316，P=0.021）。

2.3 两组血清S100β蛋白和NSE水平比较

术前1 d，两组S100β蛋白和NSE水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，两组S100β蛋白和NSE水平均升高（P＜0.05），但观察组S100β蛋白和NSE水平低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组血清S100β蛋白和NSE水平比较[μg/L，（±s）]

表4 两组血清S100β蛋白和NSE水平比较[μg/L，（±s）]

*与本组术前 1 d相比，P＜0.05；#与对照组术后 1 d相比，P＜0.05。

组别 时间 S100β蛋白 NSE观察组（n=50） 术前 1 d 0.14±0.03 3.89±0.92术后 1 d 2.32±0.51*# 9.45±2.13*#对照组（n=50） 术前1 d 0.13±0.04 3.94±0.87术后 1 d 3.41±0.64* 14.26±2.58*

3 讨论

POCD在老年胸科手术患者中尤为常见，主要表现为意识错乱、记忆力减退和定向力障碍等，严重影响患者预后。POCD的发生被认为与创伤、疼痛应激和麻醉因素所致的中枢胆碱能神经失衡、神经炎症和β淀粉样蛋白沉积等有关[6]。优化围手术期麻醉管理，是减轻术后认知损伤的重要思路。

超声引导下TPVB在胸科手术中的应用越来越受到重视，能够有效提供围手术期镇痛效果，但局麻药物（罗哌卡因）持续时间有限，近年研究发现，在神经阻滞中，添加右美托咪定、地塞米松等佐剂来辅助局麻药，能够延长神经阻滞时间，进一步改善镇痛效果，这成为该领域研究的热点[7-8]。作为一种麻醉佐剂，上述药物的镇痛有效性已得到了证实。但关于其对术后认知功能的影响尚不清楚。本研究结果显示，术后1、3 d观察组的MMSE评分均高于对照组，POCD发生率低于对照组（P＜0.05），这表明右美托咪定复合罗哌卡因TPVB能够有效减轻胸腔镜肺叶切除术老年患者术后认知损伤，有效预防POCD。

右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，可发挥镇静、镇痛、抗焦虑等多重作用，具有代谢快、可控性强等多种优点[9]。D’ercole等[10]研究报道，右美托咪定混合布比卡因应用于胸科手术中，能够延长术后镇痛持续时间，推测其可能是通过激活蓝斑α2受体，阻断去甲肾上腺素通路的伤害性神经递质活动，以及抑制中枢背根神经元伤害感受器途径中P物质释放，阻断疼痛信号的传导，进而发挥镇痛效应的。此外，右美托咪定还可引起外周血管收缩，而使得局麻药物作用时间得到延长。在本研究中，观察组丙泊酚、舒芬太尼及瑞芬太尼消耗量均少于对照组，术后补救镇痛率低于对照组（P＜0.05），这也提示右美托咪定复合罗哌卡因TPVB可提高镇痛效果。研究发现，阿片类药物的使用会影响患者认知功能，并且阿片类药物还可通过介导睡眠紊乱而造成认知功能进一步出现损伤[2]。故推测本研究中，观察组术后认知功能损伤较小可能与右美托咪定复合罗哌卡因TPVB减少了阿片类药物使用有关。

S100β蛋白主要由神经系统胶质细胞分泌，对于维持机体钙离子恒定有着重要作用，与认知功能紧密关联；NSE是糖酵解过程中的关键酶，在神经组织中有分布。研究表明，S100β蛋白、NSE浓度能够反映神经组织损伤状况，对判断术后POCD发生有临床意义[11]。本研究中，两组术后血清S100β蛋白、NSE水平均出现明显增高，但观察组上述指标水平低于对照组（P＜0.05），提示右美托咪定复合罗哌卡因TPVB能够减少患者术后中枢神经损伤。相关研究表明，神经阻滞复合全麻能够抑制术后炎症应激反应和S100β蛋白、NSE的分泌，减轻手术患者术后中枢神经损伤[12]。还有研究表明，右美托咪定可使患者术后昼夜睡眠周期得以保留，并可提高睡眠效率、改善患者睡眠结构，这对术后认知功能也可能具有保护作用[13]。这些都支持本研究结果。

综上，右美托咪定复合罗哌卡因TPVB可减轻胸腔镜肺叶切除术老年患者术后认知损伤，降低POCD发生率。