周红丽 严春华 刘林娜

胎盘早剥是重度子痫前期（severe preeclampsia，SPE）常见的并发症，也是孕妇和胎儿围生期病死的主要原因之一。随着医学技术的不断发展，胎盘早剥孕妇及胎儿病死率已逐渐下降，但由于胎盘早剥发病机制不清，临床对于胎盘早剥仍处于对症治疗状态，预防工作难度较大[1]。因此，探讨SPE患者胎盘早剥发生的相关机制，对控制胎盘早剥的发生、发展，保障孕妇及胎儿健康至关重要。可溶性细胞间黏附分子 -1（soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）常以溶解或循环形式存在于人体血清中，主要表达于内皮细胞和免疫细胞，在机体免疫调节、炎症发展中发挥重要作用。有研究发现，sICAM-1在胎盘早剥孕妇血清中表达水平过高，对胎盘早剥的预测有一定价值[2]。基质金属蛋白酶 -9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）可降解细胞外基质成分，参与炎症反应、创伤修复、胎盘发育等多项病理及生理过程。相关研究指出，MMP-9表达异常与胎盘形成障碍、螺旋动脉重塑不良密切相关，而子宫螺旋小动脉痉挛或硬化正是胎盘早剥形成的重要原因之一[3]。由此，猜想血清sICAM-1、MMP-9可能与SPE患者胎盘早剥的发生存在一定联系。鉴于此，本研究采用酶联免疫吸附法检测血清sICAM-1、MMP-9在SPE患者中的表达情况，分析血清sICAM-1、MMP-9水平与胎盘早剥发生的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择厦门大学附属第一医院2018年10月-2021年10月治疗的SPE患者作为观察对象。纳入标准：（1）SPE符合文献[4]中相关诊断标准，①妊娠20周后舒张压≥110 mmHg或收缩压≥160 mmHg；②伴有中枢系统异常指征，如持续性头痛、视觉障碍等；③上腹部疼痛、肝包膜下血肿；④肝酶异常；⑤尿蛋白 ＞2.0 g/24 h、少尿或血肌酐 ＞106 μmol/L；⑥低蛋白血症伴腹水、胸腔积液或心包积液；⑦血液系统异常；⑧肺水肿；⑨胎儿生长受限；⑩心功能衰竭；患者出现上述任一表现即为SPE。（2）认知状况良好，可配合本研究方案的顺利实施。（3）自然受孕，单胎妊娠。排除标准：（1）合并其他妊娠期并发症，如妊娠期糖尿病、妊娠期急性脂肪肝等；（2）有既往胎盘早剥史；（3）合并免疫系统疾病；（4）合并恶性肿瘤；（5）胎儿畸形；（6）合并精神功能异常。根据纳入、排除标准共纳入112例SPE患者，初次妊娠85例，再次妊娠27例；年龄23～35岁，平均（28.64±3.42）岁；确诊SPE时孕周26～37周，平均（30.54±3.22）周。本研究已经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 胎盘早剥判定方法与分组 所有患者均随访至分娩，参照文献[5]《妇产科学》第9版评估112例SPE患者胎盘早剥发生情况，胎盘早剥包括轻型胎盘早剥和重型胎盘早剥。（1）轻型胎盘早剥：患者出现阴道流血、腹痛等典型症状；腹部检查可见子宫大小与妊娠周数相符，子宫较软，胎盘早剥处有轻微压痛；胎位清楚，胎心率正常；产后检查可见胎盘母体面上有血凝块。（2）重型胎盘早剥：患者出现持续性腹痛、腰酸、腰痛等症状，积血越多则疼痛症状越明显；腹部检查子宫呈板状，胎盘附着处压痛明显，若胎盘附着于子宫后壁，则压痛不明显；子宫与妊娠周数不相符；若血肿扩大，则宫底压痛更为明显；胎位触诊不清。（3）超声检查：轻型胎盘早剥子宫壁胎盘间有液性暗区，界限不清；重型胎盘早剥者除胎盘与宫壁间出现液性暗区外，还可见到暗区出现光点反射，胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。根据胎盘早剥发生情况将112例SPE患者纳入胎盘早剥组和非胎盘早剥组。

1.2.2 血清sICAM-1、MMP-9水平测定方法 所有患者均于入组时空腹状态下抽取静脉血4 ml，离心（离心速率 2 500 r/min，离心半径 15 cm）20 min，取血清；采用酶联免疫吸附法检测血清sICAM-1、MMP-9水平，试剂盒均由奇一生物科技有限公司提供，所有操作均严格按照说明书进行。

1.2.3 基线资料采集 询问所有SPE患者一般资料，包括孕妇类型（初次妊娠、再次妊娠）、年龄、孕前体重指数、确诊SPE时孕周。

1.3 统计学处理

采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，全部计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；采用点二列相关分析法、Logistic回归分析检验SPE患者血清sICAM-1、MMP-9水平与胎盘早剥发生的关系；检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胎盘早剥发生情况

112例SPE患者中，发生胎盘早剥20例，占比为 17.86%（20/112）。

2.2 两组基线资料与血清指标比较

胎盘早剥组血清sICAM-1水平高于非胎盘早剥组，血清MMP-9水平低于非胎盘早剥组（P＜0.05）；两组孕妇类型、年龄、孕前体重指数、确诊SPE时孕周比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组基线资料与血清指标比较

2.3 SPE患者血清sICAM-1、MMP-9水平与胎盘早剥的相关性

经点二列相关性分析，结果显示，SPE患者血清sICAM-1、MMP-9水平与胎盘早剥发生均相关（P＜0.05），见表 2。

表2 SPE患者血清sICAM-1、MMP-9水平与胎盘早剥发生的相关性分析

2.4 SPE患者血清sICAM-1、MMP-9水平与胎盘早剥发生的Logistic回归分析

将SPE患者胎盘早剥发生情况作为应变量，胎盘早剥赋值为1，非胎盘早剥赋值为0，将血清sICAM-1、MMP-9作为自变量（为连续变量），进行Logistic回归分析检验，结果显示，SPE患者血清sICAM-1、MMP-9均为胎盘早剥发生的影响因素（P＜0.05），见表 3。

表3 SPE患者血清sICAM-1、MMP-9水平与胎盘早剥发生的Logistic回归分析

3 讨论

重度子痫前期阶段，胎盘滋养层细胞侵入子宫小动脉，导致小动脉痉挛或硬化，进而减少胎盘血流量，诱发胎盘缺氧、缺血，若未及时处理，胎盘和子宫间可进一步形成血凝块，促使胎盘与子宫壁分离，诱发胎盘早剥[6]。胎盘早剥的发生不仅影响胎儿正常生长发育，造成胎儿窒息、病死，还可诱发孕妇大出血、休克，危及孕妇及胎儿生命安全[7]。因此，寻找胎盘早剥发生的相关机制，对改善母婴结局具有重要作用。

血清sICAM-1是内皮细胞黏附分子中的一员，其水平变化与血管内皮损伤、炎症反应有一定关系。血清MMP-9是人体重要的蛋白酶之一，在胎盘发育过程中起着十分重要的作用。万俐等[8]研究结果指出，血清MMP-9、sICAM-1等细胞因子水平与早产、胎盘早剥及宫腔感染的发生有一定关系。但上述指标在SPE患者中变化情况尚未说明。因此，本研究重点分析sICAM-1、MMP-9水平在SPE患者体内的变化规律，进一步阐明血清sICAM-1、MMP-9与SPE患者胎盘早剥发生的关系，为临床提早预防胎盘早剥提供方向。

本研究通过比较胎盘早剥组与非胎盘早剥组患者基线资料及血清指标，发现胎盘早剥组血清sICAM-1水平高于非胎盘早剥组，血清MMP-9水平低于非胎盘早剥组（P＜0.05）。初步推测血清sICAM-1、MMP-9水平可能与SPE患者胎盘早剥发生有关，且进一步经相关性及Logistic回归分析显示，SPE患者血清sICAM-1、MMP-9水平与胎盘早剥发生密切相关。分析其原因：血清sICAM-1主要存在于胎盘毛细血管、胎膜、蜕膜等部位，其水平升高可影响胎盘及胎膜细胞的结构及稳定性，造成胎盘血流量减少，影响胎儿与母体进行物质交换，导致胎盘不稳定性增强，进而诱发胎盘早剥；同时，血清sICAM-1水平升高还可趋化炎症细胞聚集于血管损伤部位，产生一系列细胞毒性作用，破坏胎膜结构，诱发患者胎盘早剥及早产。此外，血清sICAM-1水平升高时能够进入血液及羊水，促使中性粒细胞与巨噬细胞黏附、聚集于胎盘黏膜，并释放大量氧自由基，激活补体系统，破坏胎膜结构，增加胎盘早剥的发生风险[9]。刘明娟等[10]研究结果表明，血清sICAM-1水平升高是形成组织炎症的关键因素，且血清sICAM-1水平与胎盘早剥发生率呈正相关。本研究结果与上述结论大致相同。因此，SPE患者血清sICAM-1水平与胎盘早剥的发生有关。

血清MMP-9水平降低可影响血管重铸和胎盘着床，导致胎盘血液、氧气供应不足；且胎盘处于缺血、缺氧状态下，可诱发局部氧化应激反应，引起绒毛间隙白细胞活化和脂质过氧化，致使血管内皮损伤，导致患者病情恶化，增加患者胎盘早剥发生的可能性。血清MMP-9具有降解细胞基底膜和细胞外基质的作用；正常妊娠时，血清MMP-9的分泌有助于分解细胞基底膜，促进胎盘形成及发育；但当血清MMP-9水平降低时，细胞基底膜、细胞外基质难以被充分降解，进而导致滋养层细胞对子宫内膜的侵袭能力降低，影响胚胎在子宫内膜的定植，诱发胎盘早剥[11]。这与蒋晶[12]研究报道的MMP-9水平降低，孕妇发生胎盘早剥风险增加的结论相一致。因此，SPE患者血清MMP-9水平与胎盘早剥的发生密切相关。

综上所述，发生胎盘早剥的SPE患者血清sICAM-1水平高、MMP-9水平低；血清sICAM-1、MMP-9水平与SPE患者胎盘早剥的发生密切相关，临床可通过监测SPE患者血清sICAM-1、MMP-9水平变化，及时调整治疗方案，以降低患者胎盘早剥发生风险。