张喜琴 谢伟煌

非小细胞肺癌（NSCLC）是临床常见肺癌类型，由于发病隐秘，多数患者就诊时已进展至中晚期[1]。错过手术治疗最佳时机，仅可通过放疗等方式进行治疗，以控制病情发展。而局部NSCLC又称为局部晚期NSCLC，是NSCLC的重要阶段，若不能在该阶段有效地控制病情，不仅可能发生转移，甚至直接威胁患者生命安全。而适形调强放射治疗（IMRT）是治疗NSCLC的重要治疗手段，有较好的局部病情控制效果。伴随医疗技术的迅速发展，后程立体定向放射治疗（SBRT）的出现及其较高的疾病控制率，使其成为制定放疗方案的新选择，而近年来不断有临床医护人员发现，SBRT联合IMRT亦具有优秀的治疗效果，但是仍有专家学者对此抱有质疑。基于此，本次研究尝试通过SBRT联合IMRT治疗局部NSCLC，并观察治疗效果、预后等指标，为临床全新放疗方案的形成提供参考，现将研究内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月-2017年10月在兴宁市人民医院接受治疗的64例局部NSCLC患者。纳入标准：经金标准等相关检查后，符合文献[2]《局部晚期非小细胞肺癌治疗的争议与共识》中局部NSCLC相关诊断标准；符合文献[3]《局部晚期非小细胞肺癌化放疗共识》中SBRT及IMRT相关要求；癌症分期为Ⅲ期；均为单肺肿瘤；预计生存时间＞3个月。排除标准：伴有其他部位恶性肿瘤；放疗不耐受；合并有糖尿病等慢性疾病；心等其他器官功能障碍或衰竭；已发生远处转移；有肺部手术史或其他肺部疾病；合并有血液、免疫系统疾病。剔除标准：治疗依从性较差。根据随机数字表法将其分为对照组及观察组，各32例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。本次研究已经医院医学伦理委员会审核批准，且患者及家属均已知情同意，签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

对照组给予IMRT治疗，治疗方案如下：（1）患者取仰卧位，使用飞利浦医疗系统股份有限公司生产的Brilliance iCT型计算机断层扫描仪进行增强扫描及定位，扫描范围应包括两肺及相关组织、食管、椎体等；（2）由放射科和临床医师确定临床靶体积（CTV）、原发肿瘤区（GTV），并根据患者情况制定计划靶体积（PTV）。GTV范围应涵盖整个肺部肿瘤病灶及相关淋巴等组织；CTV应以GVT的最大范围为基础，根据患者状况向外增加5～8 mm，且CTV范围内应包含淋巴引流区域；PTV则以CTV最大范围为基础，向外增加5 mm；（3）使用美国VARIAN Clinac23 EX数字化控制放射治疗直线加速器进行IMRT。PTV 为 50～66 Gy/25 次，2～2.64 Gy/次，且全肺去除靶区PTV外接受20 Gy以上的肺体积的百分比（肺 V20）＜28%，脊柱 Dmax≤40 Gy，食管 V50＜50%，5次/周。观察组则在对照组的基础上加用SBRT治疗，SBRT方案如下：（1）患者经过IMRT治疗后，使用CT机进行重新定位；（2）使用深圳市海博科技有限公司生产的立体定向伽马射线全身治疗系统（SGS-I），并进行加量，具体处方为肿瘤量（DT）为70 Gy，PTV为3.5 Gy/次，5次/周，且肺全肺受到5 Gy或以上的辐射剂量的体积百分比（V5）应＜50%，心脏 V40＜50%。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 临床疗效 治疗后，参考实体瘤的疗效评价标准（RECIST）[4]。经影像学检查后，对患者实体瘤进行评估，若患者病灶消失或肿瘤标志物水平恢复至正常水平，则记作完全缓解（CR）；若患者病灶缩小≥30%则记作部分缓解（PR）；若患者病灶缩小但并未达到PR标准，即病灶缩小＜30%，或未达到疾病进展（PD）标准，记作疾病稳定（SD）；病灶增加＞20%或出现新病灶记作PD。总有效率=（CR+PR）/总例数×100%，局部控制率=（CR+PR+SD）/总例数×100%。

1.3.2 并发症 比较治疗期间两组并发症（肺炎、食管炎、消化道反应、白细胞水平下降）发生情况。

1.3.3 生存率 治疗后随访3年，比较两组治疗后1、2、3年生存率。

1.3.4 生活质量及体能状况 治疗前后，依据癌症患者生存质量通用量表（FACT-G）对患者生存质量进行评估，该量表共从生理情况、社会家庭状况、功能情况、感情情况4个维度对患者生存质量进行评估，总分108分，患者分数越高表示生活质量越高[5]。依据肿瘤患者卡氏评分表（KPS）对患者体能状况进行评估，总分0～100分，患者分数越高表示体能状况越好[6]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验，计数资料以率（%）表示，等级资料比较采用秩和检验，两两比较行χ2或Fisher检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗后，观察组总有效率、局部控制率均高于对照组，临床疗效优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组并发症比较

治疗期间，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组并发症比较[例（%）]

2.3 两组生存率比较

治疗后随访3年，观察组失访2例，对照组失访3例。观察组治疗后1、2、3年生存率均高于对照组（P＜0.05），见表 4。

表4 两组生存率比较[例（%）]

2.4 两组生活质量及体能状况比较

治疗后，两组FACT-G、KPS评分较治疗前均有上升，且观察组FACT-G、KPS评分均高于对照组（P＜0.05），见表 5。

表5 两组生活质量及体能状况比较[分，（±s）]

表5 两组生活质量及体能状况比较[分，（±s）]

组别 时间 FACT-G评分 KPS评分观察组（n=32） 治疗前 63.57±3.59 64.57±1.61治疗后 86.74±2.76 78.61±2.92 t值 -41.282 -35.065 P值 0.000 0.000对照组（n=32） 治疗前 64.72±3.11 65.49±2.17治疗后 77.54±2.44 72.54±2.33 t值 -26.134 -17.725 P值 0.000 0.000两组治疗后比较t值 14.127 9.334两组治疗后比较P值 0.000 0.000

3 讨论

NSCLC由于其早期症状不明显，易使患者错过手术最佳时机，并在之后的治疗中仅可通过放疗等方式控制病情发展。其中，IMRT是治疗NSCLC的主要放疗手段[7]。其虽可对大范围的病灶进行治疗，但受放射剂量限制，对较大肿块治疗效果有限，而且局部控制状况亦不甚理想。同时局部NSCLC是NSCLC病情发展的重要阶段，若不能有效控制病情，可能造成转移，提高患者病死率。而伴随医疗技术的发展，SBRT因其较好的治疗效果，为临床治疗局部NSCLC提供新的放疗方式。为进一步提高控制效果，临床上虽不断有医护人员尝试通过二者联合使用进行放疗，但是由于相关报道有限尚未形成完整的放疗方案。

本次研究发现，治疗后，观察组总有效率、局部控制率均高于对照组，临床疗效优于对照组（P＜0.05）。猜测与SBRT的操作方式有关。SBRT是利用聚焦原理集中放射线，达到缩短治疗时间、提高治疗效果的目的[8]。另外，得益于影像技术的辅助，SBRT使用时可控制单次放射最大剂量，增加局部控制率。SBRT是使用伽马射线全身治疗系统将大量伽马射线聚集形成伽马刀。并以伽马刀进行照射的治疗方式。李晓宇等[9]也在报道中指出，伽马刀可提高靶区内肿瘤细胞的放射敏感性，有利于控制肿瘤细胞增殖，抑制肿瘤细胞，达到提高治疗效果的作用。由于观察组中亦使用IMRT，IMRT具有靶区剂量较为均匀的特点，能够提高靶区覆盖率，避免使用SBRT时部分靶区治疗不完全，进一步确保治疗效果。王海霞等[10]亦在相关报道中指出，SBRT亦能够调控癌胚抗原（CEA）、CA125等肿瘤标志物水平。因此，观察组总有效率及局部控制率、临床疗效均优于对照组。放射治疗中安全性应是临床医护人员重点关注的问题，而本次研究发现治疗期间，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），表示SBRT联合IMRT使用不会增加并发症发生率，具有安全性，猜测与SBRT的基本原理有关。IMRT由于覆盖靶区剂量较为平均，较容易抑制机体正常细胞并损伤其他组织，造成放射性食管炎等并发症。SBRT则是以伽马射线照射目标区域的治疗方式，对目标区域边缘及未照射部位影响较小，可避免IMRT后进一步损伤食管等器官，因此两组并发症发生率比较差异无统计学意义。

预后状况是治疗恶性肿瘤时较为关注的方面，而本次研究中通过对比两组治疗后局部控制率及有效率观察两组短期预后状况，亦通过两组生存率比较长期预后。本次研究发现，治疗后随访3年，观察组失访2例，对照组失访3例。观察组治疗后1、2、3年生存率均高于对照组（P＜0.05），与杜雪菲等[11]研究结论类似。其根本原因是SBRT联合IMRT具有较好的治疗效果。虽然有研究发现SBRT可能对鳞状细胞癌治疗后短期复发产生影响[12]。而本次研究中鳞状细胞癌患者较多，但是一方面，得益于IMRT联合SBRT治疗后较高局部控制率，不仅持久抑制肿瘤细胞，避免肿瘤细胞发生转移，还通过调节CA125等肿瘤标志物水平，控制病程发展；另一方面，李亚杰等[13]也在相关报道中指出通过伽马刀进行SBRT不仅可提高病灶控制率，还可减少年龄、病变等因素对治疗效果的影响，进一步提高患者生存率。另外，本次研究还就两组生存质量及体能状况进行比较，发现治疗后，观察组FACT-G、KPS评分均高于对照组（P＜0.05），猜测与患者的病情控制效果有关。SBRT联合IMRT治疗通过两方面改善患者生活质量，其一，通过控制病情发展，不仅缩短治疗疗程，避免肿瘤细胞发生转移，有效延长患者生存时间。其二，通过SBRT的治疗可有效改善肺功能，缓解肿瘤细胞对肺功能的损伤，使患者恢复部分运动能力，因此观察组FACT-G、KPS评分较高[14]。

综上所述，SBRT联合IMRT治疗局部NSCLC可提高治疗效果，延长生存时间，提高患者生活质量，安全性好，值得推广。