张亚真 黄秀碧 蔡小萍

维 持 性 血 液 透 析（maintenance hemodialysis，MHD）是一种常用于治疗慢性肾功能衰竭患者的血液净化技术，虽可延长患者的生存周期，但常会因增强患者的分解代谢而导致其营养不良[1]。另外，随着现阶段国民膳食方式的改变，其罹发基础疾病的风险较高，若不加以有效控制，随着病情进展，也会相应诱发慢性肾功能衰竭[2]。为保证MHD合并轻度高血压（HP）患者的临床安全，福建医科大学附属漳州市医院近期联合循证饮食管理进行辅助治疗较多，循证医学理念是一种十分注重个体需求及客观研究依据的护理服务模式，该理念指导下实施的饮食干预能够有效改善患者的营养水平，纠正其不良饮食习惯。由于目前关于MHD合并轻度HP患者应用循证饮食管理的效果研究较少，故笔者做如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选定本院2019年1月-2021年1月收诊的MHD合并轻度HP患者86例，纳入标准：（1）符合文献[3]《慢性肾衰竭诊疗指南》中有关于慢性肾功能衰竭的标准；（2）符合文献[4]《2014年美国成人高血压治疗指南》中有关于轻度高血压的标准；（3）均因慢性肾功能衰竭而施以维持性血液透析治疗；（4）维持性血液透析时间≥1年；（5）临床资料完整。排除标准：（1）心肺功能衰竭；（2）严重胃肠疾病；（3）合并活动性肺结核或恶性肿瘤；（4）精神异常；（5）干预期间出现严重并发症或不良事件。根据简单随机法分为试验组（43例）和对照组（43例）。试验组年龄28～72岁；接受维持性血液透析1～4年。对照组年龄29～73岁；接受维持性血液透析1～5年。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。本研究由医院伦理委员会审核通过，且患者已完成知情同意书的签署流程。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法

对照组采用传统护理，方法：主要予以患者心理指导、药物护理、运动指导及日常宣教等。试验组在上述基础上进行循证饮食管理，主要方法有：（1）了解问题，通过分析患者状况、回顾患者资料的方式确定其具体问题，MHD合并轻度HP患者发生血压上升、脂质代谢紊乱、蛋白质热能耗损主要与以下几项原因有关，包括：①营养知识缺乏；②血液透析期间会丢失微量元素、维生素及氨基酸等营养成分；③厌食；④激素水平失调所致。（2）循证支持，结合寻找证据、查阅文献等方式制定对症护理方案，期间需咨询专家对方案进行完善，再行相应干预。（3）强化宣教，为患者分析其出现脂质紊乱的原因，帮助其建立较为全面的营养膳食体系，介绍摄取适量热量、蛋白质的原则及重要性，纠正其错误观念，提高其日常饮食的合理性。（4）饮食管理，通过改进烹调方式、鼓励少食多餐等办法提高患者的食欲，指导患者多吃瘦肉、鱼类、鸡蛋及牛奶等优质蛋白，少吃豆制品、干豆类及花生等食物（非必需氨基酸）。针对高血压方面，还需叮嘱患者控油、控钠盐，禁烟酒，日常食物应以煮、蒸、清炖为主，多吃新鲜蔬菜水果。同时要规律透析治疗，保证透析的充分性，减少水钠潴留，调节其血压水平。另外，还应向患者发放带刻度的食物器具，以帮助其准确量化食物，方便测算蛋白质热能摄入。（5）去除厌食因素，若患者因咀嚼困难而厌食，可予以松软食物，如菜泥、蛋糕等；若患者因孤独、缺乏心理支持而厌食，应主动与其家属沟通，烹饪以往喜好的家常菜，注意以调理营养结构为前提；若患者因食欲减退而厌食，可添加一定量的柠檬、洋葱、大蒜等来改变食物的风味。（6）营养管理，依据患者体重、个人口味、相关生化检验值及每周热量蛋白质耗损情况等制定个体化食谱，通过肠道内营养补充、口服营养补充等方式提高患者的营养水平，同时做好营养推荐工作，以调节其激素水平，改善其脂质紊乱，避免其蛋白质热能耗损。

1.3 观察指标及评价标准

比较干预前和干预3个月后两组的舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、收缩压（systemic blood pressure，SBP）水平，分析干预前和干预3个月后两组的甘油三酯（triglycerides，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、载脂蛋白 B（apolipoprotein B，ApoB）水平，并比较干预3个月后两组的蛋白质热能耗损发生率。医用电子血压仪（型号：YXY-61；生产厂家：吉林东华原医疗设备有限责任公司）用于DBP、SBP水平的检测。空腹静脉血采集完成，以3 000 r/min的速度行有效离心，待血清分离、冰箱冷存等步骤结束，采用氧化酶法对TG、TC水平进行检测；以免疫比浊法对ApoB水平进行检测，试剂盒均由上海美联生物科技有限公司提供。蛋白质热能耗损参考文献[5]《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》，判定标准内容包括饮食蛋白质热量摄入、肌肉质量、身体指数及生化测定4个类别，4个类别中任意3个类别异常（单类别中至少一项异常），即可判定为蛋白质热能耗损。

1.4 统计学处理

由SPSS 20.0软件处理，两组的年龄、接受维持性血液透析时间、血压及脂质代谢紊乱指标等计量资料以（±s）表示，采用t检验；两组的性别、蛋白质热能耗损发生率等计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；以α=0.05为检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血压状况的调查比较

干预前，两组的DBP、SBP水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预3个月后，试验组的DBP、SBP水平均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组血压状况的调查比较[mmHg，（±s）]

表2 两组血压状况的调查比较[mmHg，（±s）]

*与本组干预前相比，P＜0.05。

组别 DBP SBP干预前 干预3个月后 干预前 干预3个月后试验组（n=43） 95.32±5.61 86.22±3.47* 150.52±12.73 136.45±7.75*对照组（n=43） 95.81±5.23 91.54±4.92* 150.96±12.85 143.57±9.52*t值 0.419 5.794 0.160 3.803 P值 0.676 0.000 0.874 0.000

2.2 两组脂质代谢紊乱状况的调查比较

干预前，两组的TG、TC及ApoB水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，试验组的TG、TC及ApoB水平均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组脂质代谢紊乱状况的调查比较（±s）

表3 两组脂质代谢紊乱状况的调查比较（±s）

*与本组干预前相比，P＜0.05。

组别 TG（mmol/L）TC（mmol/L）ApoB（g/L）干预前 干预3个月后 干预前 干预3个月后 干预前 干预3个月后试验组（n=43） 1.93±0.46 1.38±0.25* 6.51±0.63 4.26±0.31* 1.63±0.27 1.22±0.14*对照组（n=43） 1.91±0.45 1.70±0.38* 6.54±0.56 5.27±0.45* 1.65±0.26 1.53±0.20*t值 0.204 4.613 0.233 12.120 0.350 8.327 P值 0.839 0.000 0.816 0.000 0.727 0.000

2.3 两组蛋白质热能耗损情况的调查比较

干预3个月后，试验组发生8例蛋白质热能耗损，发生率为18.60%，对照组发生17例蛋白质热能耗损，发生率为39.53%，试验组发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

近几年随着血液透析技术的持续进步与普及推广，有研究发现慢性肾功能衰竭患者的生存率明显提高，但与此同时也会因此而出现营养不良、脂质代谢紊乱等问题，可能引发贫血、感染、透析相关性淀粉样变及动脉粥样硬化等远期并发症[6-7]。若合并高血压，还可能增加其心脑血管病的发病率及病死率，早期不进行对症干预，会严重影响患者的生命质量[8]。

循证医学是一种核心思想主要为在现有临床研究基础上结合个人经验做出最佳医疗决策的医学理念。本次研究基于循证医学理念发现MHD合并轻度HP患者血压上升、脂质代谢紊乱、蛋白质热能耗损的原因主要包括营养知识缺乏、营养成分丢失、厌食及激素水平失调4个方面，故采用循证饮食管理对其进行辅治，可通过强化宣教、膳食管理、去除厌食因素、营养管理等方式改善患者的预后。其中强化宣教可纠正患者的日常饮食错误，提高其疾病认知水平[9]；膳食管理可基于MHD的特点为患者提供合理的膳食方案，以保证患者摄入充足的维生素及蛋白质，并可调节患者的血压水平；去除厌食因素管理中能够针对患者的厌食原因进行对症干预，提高其蛋白质热能摄入量，以满足其机体的需求及储存；而营养管理则能够确保患者的微量元素充足，完善患者的日常食谱，以避免其激素水平失调。

相较于传统干预而言，循证饮食管理更具科学性、灵活性，能够充分考虑患者的需求，改善其营养状况[10-13]。如本次研究中，干预3个月后试验组的TG、TC及ApoB水平均优于对照组（P＜0.05）；其蛋白质热能耗损发生率低于对照组（P＜0.05）；由此可知基于循证医学的营养饮食护理联合传统护理在MHD合并轻度HP患者干预期间的实际效果较单纯传统护理更佳，可调整其脂质代谢，避免蛋白质热能耗损，这与赖桂凤等[14-15]的学术结论大致相同。另外，干预3个月后试验组的DBP、SBP水平均低于对照组（P＜0.05），原因可能与该组干预期间实施增加蛋白质摄入、维持正常体重、减少钠盐摄入等手段有关。

综上所述，MHD合并轻度HP患者以循证饮食管理完成相应护理，能够改善其脂质代谢，保障其预后，值得临床借鉴。本次研究仍存在样本量小、随访时间短等不足之处，需进一步进行相关研究，以尽可能提高患者的透析安全性。