刘春子 赖冬丽 米宏图 曹晶

牙周炎与糖尿病（DM）均属于全球范围内较为多见的慢性病[1]。大量研究均证实了两者之间存在密切关系，更有甚者将牙周炎视作DM的第六大并发症[2-3]。既往相关研究报道证实DM与牙周炎存在正相关性，即长期处于高血糖水平下，牙周组织炎症及牙周损害势必加重，可能影响临床治疗效果。而牙周炎病情若较为严重则可能会导致DM的病情持续和加剧，迄今为止，关于上述两者具体作用的机制仍存在一定的争议[4-5]。伴随着研究的深入，开始有研究提出氧化应激的直接和间接参与是导致牙周组织破坏的关键性因素之一[6-7]。鉴于此，本文研究了牙周基础治疗对牙周炎合并2型糖尿病（T2DM）患者龈沟液氧化应激性保护作用的物质基础及作用机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6-12月于深圳市宝安区中医院口腔科就诊的40例牙周炎合并T2DM患者为研究对象。其中男23例，女17例；年龄27～78岁，平均（53.25±10.93）岁；病程4～12年，平均（7.41±1.55）年；体重指数 19～31 kg/m2，平均（21.39±1.51）kg/m2。纳入标准：（1）所有患者均与2017年世界卫生组织-国际糖尿病联合会公布的DM诊断标准相符[8]；（2）年龄＞18岁；（3）病程 ＞3年；（4）服用降糖药种类或注射胰岛素剂量恒定，病情控制较为稳定；（5）全口余留牙数＞20颗。排除标准：（1）合并其他全身系统疾病；（2）妊娠或哺乳期女性；（3）无法配合治疗或随访；（4）入组前30 d内接受过抗生素和/或激素类药物治疗；（5）因其他不可抗力因素脱落；（6）半年内接受过牙周治疗。本研究已经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

（1）治疗：首先完成所有受试者的龈上洁治、龈下刮治及根面平整，治疗过程均于14 d内完成。随后借助盐酸米诺环素软膏辅助治疗右侧取样位点，以细头置入牙周袋底部，通过推动尾部的方式注入药物，直至其溢满牙周袋为宜。1次/周，治疗周期以4周为宜。之后对其开展口腔卫生教育，并指导其正确刷牙方式，学会借助牙线等完成菌斑控制。（2）标本获取：在所有受试者左右半口选取3个符合要求位点，去除上述位点及其周围龈上牙石和菌斑，并对目标牙和牙龈黏膜予以吹干处理。5 min后取滤纸置入上述位点，以稍感阻力为暂停标准，待龈沟液润湿充满整条滤纸条后取出。滤纸条有血，放弃EP管及滤纸条，重新完成上述操作。所有位点均保留3条滤纸条，完成称重记录。将滤纸条置入含有200 μl PBS缓冲液的EP管，充分振荡后离心处理，离心速率取10 000 r/min，离心时长以5 min为宜。获取上清液保存至-80 ℃冰箱中备用。

1.3 观察指标及评价标准

分析治疗前后牙周指标，龈沟液丙二醛（MDA）、一氧化氮（NO）、超氧化物歧化酶（SOD）水平，龈沟液基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、组织金属蛋白酶抑制物-1（TIMP-1）水平，龈沟液转化生长因子 -β1（TGF-β1）、信号蛋白 -3（Smad-3）及信号蛋白-7（Smad-7）水平的差异。其中牙周指标涵盖牙龈指数、菌斑指数、探诊深度及附着丧失。牙龈指数主要是按照Loe和Silness提出的标准[9]，将牙周探针放置于牙龈边缘，并沿龈缘轻轻滑动，牙龈组织只被轻轻触及，观察出血情况，据出血程度分为0～3级。探诊深度即探测从牙周袋底至龈缘的距离，以毫米（mm）为单位。附着丧失探测从牙周袋底至龈缘的距离，以毫米（mm）为单位。氧化应激涵盖MDA、SOD及NO，其中MDA采用硫代巴比妥比色法完成检测，SOD借助黄嘌呤氧化酶法进行检测，NO以硝酸还原酶法完成检测。MMP-9、TIMP-1水平检测方式为酶联免疫吸附试验，一应操作以试剂盒说明书进行，试剂盒均采用上海酶联生物科技有限公司产品。龈沟液TGF-β1、Smad-3及Smad-7水平检测方式选用酶联免疫吸附法，具体操作遵循试剂盒说明书完成，相关试剂盒选用美国Biolegend公司产品。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 牙周指标

治疗后牙龈指数、菌斑指数、探诊深度及附着丧失均低于治疗前（P＜0.05），见表1。

表1 40例患者治疗前后牙周指标比较（±s）

表1 40例患者治疗前后牙周指标比较（±s）

时间 牙龈指数菌斑指数探诊深度（mm）附着丧失（mm）治疗前 3.46±0.25 1.30±0.32 5.91±0.47 6.17±1.03治疗后 1.78±0.19 0.91±0.28 3.88±0.35 4.08±0.74 t值 33.838 5.801 21.909 10.422 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 氧化应激指标

治疗后龈沟液MDA、NO水平均低于治疗前，而SOD水平高于治疗前（P＜0.05），见表2。

表2 40例患者治疗前后氧化应激指标比较（±s）

表2 40例患者治疗前后氧化应激指标比较（±s）

时间 MDA（mmol/L） SOD（nU/ml） NO（μmol/L）治疗前 7.20±1.27 22.51±3.49 57.32±10.30治疗后 4.10±1.02 37.12±4.76 31.74±6.49 t值 12.036 15.655 13.289 P值 0.000 0.000 0.000

2.3 龈沟液MMP-9、TIMP-1水平

治疗后龈沟液MMP-9、TIMP-1水平均高于治疗前（P＜0.05），见表 3。

表3 40例患者治疗前后龈沟液MMP-9、TIMP-1水平比较[μg/L，（±s）]

表3 40例患者治疗前后龈沟液MMP-9、TIMP-1水平比较[μg/L，（±s）]

时间 MMP-9 TIMP-1治疗前 1.89±0.23 1.45±0.32治疗后 3.01±0.42 2.81±0.57 t值 14.793 13.158 P值 0.000 0.000

2.4 龈沟液TGF-β1、Smad-3及Smad-7水平

治疗后龈沟液TGF-β1、Smad-3水平均低于治疗前，而Smad-7水平高于治疗前（P＜0.05），见表4。

表4 40例患者治疗前后龈沟液TGF-β1、Smad-3及Smad-7水平比较（±s）

表4 40例患者治疗前后龈沟液TGF-β1、Smad-3及Smad-7水平比较（±s）

时间 TGF-β1（pg/ml）Smad-3（ng/ml）Smad-7（ng/ml）治疗前 123.42±26.49 245.27±34.19 148.59±15.32治疗后 104.08±20.57 201.30±29.58 213.10±20.34 t值 3.647 6.151 16.022 P值 0.001 0.000 0.000

3 讨论

既往研究证实，DM患者长期处于高浓度血糖状态下，会引起机体产生针对牙周致病菌的过度炎症反应，继而介导了免疫应答过程，提升了其牙周损害易感性，促进了疾病发展[10]。同时，牙周炎的存在会加剧DM患者体内代谢出现紊乱，继而不利于DM患者血糖控制，同时在一定程度上增加了DM患者相关并发症的发生风险。有研究表明，炎症可能在T2DM发病过程中起着至关重要的作用，其中慢性牙周炎会对牙周支持组织产生持续性破坏作用，继而刺激大量炎症介质及细胞因子的合成、分泌，进一步通过相关生物学反应，导致T2DM的发生、发展[11]。

本文结果发现，治疗后牙龈指数、菌斑指数、探诊深度及附着丧失均低于治疗前（P＜0.05）。这在既往相关研究报道中得以佐证[12]，提示牙周基础治疗应用于牙周炎合并T2DM患者中的效果较佳。分析原因，牙周基础治疗属于牙周炎的基本治疗手段，可有效去除龈下菌斑、牙石和病变牙骨质，保持根面光滑，防止菌斑再附着。此外，治疗后龈沟液MDA、NO水平均低于治疗前，SOD水平高于治疗前（P＜0.05）。这提示牙周基础治疗具有一定的龈沟液氧化应激性保护作用。究其原因，成功的牙周治疗可能是通过改善局部牙周的炎症反应，从而在一定程度上降低炎症因子的表达，增加机体胰岛素敏感性，减轻氧化应激反应，最终达到下调MDA、NO水平的目的。另外，治疗后龈沟液MMP-9、TIMP-1水平均高于治疗前（P＜0.05）。MMP-9属于Ⅳ型胶原酶，可有效降解细胞外基质及基底膜中的Ⅳ型胶原，属于介导牙周组织改建的重要酶类之一，可能在牙根吸收过程中起着至关重要的作用。TIMP-1可通过和MMPs的相互作用，继而于基质合成及降解平衡之中起到调控作用，进一步介导牙周组织细胞外基质的改建过程。由此推测，牙周基础治疗对牙周炎合并T2DM患者龈沟液氧化应激性保护作用机制可能与改善MMP-9、TIMP-1有关。本研究结果还显示，治疗后龈沟液TGF-β1、Smad-3水平均低于治疗前，Smad-7水平高于治疗前（P＜0.05）。TGF-β1属于TGF-β超家族成员之一，于多种疾病的上皮间质化（EMT）发生、发展过程中起着至关重要的作用，其可能通过影响磷酸化Smad-3，间接参与EMT相关基因的异常激活，Smad-7则是一种EMT拮抗分子。由此推测，牙周基础治疗的作用机制之一可能和影响TGF-β/Smad信号通路有关。

综上所述，牙周基础治疗可为牙周炎合并T2DM患者提供一定的氧化应激性保护，且可能机制包括MMP-9、TIMP-1、TGF-β1、Smad-3、Smad-7水平的改善。