岑千金

心力衰竭是一种由各种原因引起心脏泵血功能受损的心血管综合征，2型糖尿病因其血糖升高常导致心、肾、神经等组织器官损伤，诱发心血管不良事件，二者常同时存在，且相互影响增加发病风险，而高龄患者受身体功能的影响，导致罹患率逐渐增加[1]。研究显示，血糖水平升高是导致心力衰竭事件的重要诱因，有效控制血糖可延缓心力衰竭症状[2]。二甲双胍主要通过增加肌肉组织对胰岛素的敏感性来达到降血糖效果，但该药物口服吸收率低，导致药物进入人体浓度降低，血糖水平恢复缓慢，致使心脏压力负荷增加，延缓心功能恢复[3]。达格列净是一种不影响胰岛素分泌的钠-葡萄糖共转运体2（SGLT-2）抑制剂，可通过药物利尿降低心脏负荷，将其用于该疾病可能会更有效[4]。基于此，阳江市阳东区人民医院将探讨达格列净对高龄心力衰竭合并2型糖尿病患者的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年9月-2021年1月收治的131例高龄心力衰竭合并2型糖尿病患者。纳入标准：（1）符合文献[5]心力衰竭的诊断标准；（2）伴有2型糖尿病[6]；（3）年龄为 80～90岁；（4）美国纽约心脏病协会（NYHA）分级为Ⅱ、Ⅲ级[4]。排除标准：（1）近期发生糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等糖尿病急性并发症；（2）对所研究药物过敏；（3）依从性差。按照随机数字表法将其分为对照组（n=65）和观察组（n=66）。对照组男35例，女30例；年龄80～89岁，平均（85.65±2.45）岁；2型糖尿病病程2～6年，平均（4.39±1.32）年；NYHA分级：Ⅱ级36例，Ⅲ级29例。观察组男32例，女34例；年龄80～90岁，平均（86.51±2.27）岁；2型糖尿病病程2～7年，平均（4.49±1.18）年；NYHA分级：Ⅱ级31例，Ⅲ级35例。两组上述资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 方法

两组均予以常规基础治疗，包括胰岛素常规控制高血糖，并予以呋塞米、ACE抑制药及美托洛尔、卡维地洛等β受体阻滞药进行心力衰竭控制，同时指导患者进行太极拳、慢走等运动锻炼。

对照组给予盐酸二甲双胍缓释片（美哒灵，上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H20050699，规格：0.5 g/片）治疗，口服，初始剂量为1次/d，1片/次，后根据患者病情酌情增加药物剂量，每日最大剂量不超过4片。

观察组给予达格列净片（安达唐，阿斯利康制药有限公司，国药准字J20170040，规格：10 mg/片）治疗，早晨口服，1次/d，1片/次。

两组均持续治疗2个月，随访6个月。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组治疗前后（治疗2个月后）心功能指标、血糖水平、炎症因子及脑钠肽（BNP）水平及远期不良预后。（1）心功能指标：采用彩色多普勒超声系统（南京贝登医疗，粤械注准20172061361，DC-26）检查心输出量（CO）、每搏输出量（SV）及左室射血分数（LVEF）水平。其正常范围如下：CO 为 3.5～8 L/min；SV 为 60～80 ml；LVEF 为 50%～70%。（2）血糖水平：采用血糖分析仪（雅思，青岛厚美德生物科技有限公司，鲁械注准20152400304，GLM-77）测量患者空腹血糖（FPG）和餐后2 h血糖（2 h PBG）；于晨起抽取患者 3 ml空腹静脉血，采用ELISA检测糖化血红蛋白（HbA1c）水平。其正常范围如下：FPG 为 3.9～6.1 mmol/L；2 h PBG≤7.8 mmol/L；HbA1c 为 4%～6%。（3）炎症因子水平：抽取患者3 ml空腹静脉血，采用ELISA检测血清白介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）及BNP水平。其正常范围如下：IL-6为2.15～12.75 ng/L；CRP 为 0～8 μg/ml；BNP 为 0～100 pg/ml。（4）远期不良预后：随访期间观察两组心衰再入院、室性心动过速、心源性死亡的发生情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心功能指标比较

治疗前，两组CO、SV、LVEF比较差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后，观察组CO、SV、LVEF均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组心功能指标比较（±s）

表1 两组心功能指标比较（±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 CO（L/min）SV（ml）LVEF（%）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n=66） 2.63±0.35 4.39±0.79* 41.47±4.25 59.39±5.29* 44.29±2.17 59.32±4.84*对照组（n=65） 2.68±0.37 4.02±0.74* 42.69±4.46 56.38±5.32* 45.19±2.21 57.19±4.82*t值 0.794 2.767 1.602 3.247 0.992 2.524 P值 0.428 0.006 0.112 0.001 0.323 0.013

2.2 两组血糖水平比较

治疗前，两组 FPG、2 h PBG、HbA1c比较差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后，观察组FPG、2 h PBG、HbA1c均低于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组血糖水平比较（±s）

表2 两组血糖水平比较（±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 FPG（mmol/L）2 h PBG（mmol/L）HbA1c（%）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n=66） 9.39±1.32 4.91±0.79* 11.49±2.19 6.31±0.83* 7.25±1.24 5.02±0.74*对照组（n=65） 9.41±1.27 5.46±1.21* 11.51±2.21 6.76±1.02* 7.19±1.53 5.56±1.02*t值 0.088 3.076 0.052 2.767 0.246 3.464 P值 0.930 0.003 0.959 0.007 0.806 0.001

2.3 两组炎症因子及BNP水平比较

治疗前，两组IL-6、CRP、BNP水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后，观察组IL-6、CRP、BNP水平均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组炎症因子及BNP水平比较（±s）

表3 两组炎症因子及BNP水平比较（±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 IL-6（ng/L）CRP（μg/ml）BNP（pg/ml）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n=66） 15.22±2.25 9.39±1.42* 9.46±1.16 5.61±0.96* 2 017.44±42.19 586.19±20.36*对照组（n=65） 15.03±2.06 10.11±1.21* 9.27±1.23 6.01±0.95* 2 019.32±41.67 595.21±20.25*t值 0.504 3.125 0.909 2.397 0.257 2.542 P值 0.615 0.002 0.365 0.018 0.798 0.012

2.4 两组远期不良预后比较

随访期间观察组远期不良预后发生率（4.55%）低于对照组（15.38%）（P＜0.05），见表4。

表4 两组远期不良预后比较[例（%）]

3 讨论

心力衰竭合并2型糖尿病是由于2型糖尿病患者长期处于糖脂代谢紊乱状态，导致心肌细胞代谢异常，从而出现能量供不应求的饥饿状态，促使心脏微血管内皮细胞增生，基底膜增厚而出现的病症，以血糖持续升高为主要病因，以心力衰竭所导致的心肌细胞受损为急重症，两者相互影响可加重病情，威胁患者生命[7]。以增加人体细胞对胰岛素的敏感性为主的二甲双胍具有降血糖作用，是临床治疗糖尿病的主要手段，但心力衰竭合并症的出现导致血糖控制难度加大，且该药人体吸收率低，导致其血糖控制效果不明显，因此不能有效改善心脏泵血受损、心排血量下降等临床症状，治疗效果欠佳[8]。达格列净可利用自身非胰岛素依赖机制对葡萄糖再吸收进行阻断，促进尿液排泄，降低心脏负荷，将其用于心力衰竭合并2型糖尿病患者中可能会弥补二甲双胍的不足。

心力衰竭患者因其心肌损伤常导致CO、SV、LVEF降低，心室充盈时间缩短，血管负荷加重，心肌耗氧增加，影响心功能。IL-6、CRP是反映炎症的重要指标，而血清IL-6作为多效性细胞因子，其水平升高可直接参与2型糖尿病生理过程，调节胰岛β细胞，加重血糖紊乱，促进心衰[9]。本研究治疗后，观察组CO、SV、LVEF均高于对照组，IL-6、CRP、BNP水平均低于对照组（P＜0.05），说明达格列净可以降低患者机体炎症因子水平，改善心功能。可能的原因是达格列净作为SGLT-2阻滞剂，可对活性氧物质进行抑制，防止其于蛋白内解离，从而阻止CRP对炎症因子补体进行激活，以逆转糖尿病血管损害，减少炎症因子释放，进而促进血管病变恢复，减轻心肌耗氧，改善心功能。此外，该药物可通过活性氧信号与转录活化因子3信号通路，刺激巨噬细胞转化，促使其向M1型巨噬细胞进行转变，以此对心肌细胞中纤维细胞浸润程度进行控制，畅通心内膜下血流，有效防止心肌组织纤维化，进一步改善心功能[10]。

治疗后，观察组 FPG、2 h PBG、HbA1c均低于对照组（P＜0.05）。随访期间观察组远期不良预后发生率（4.55%）低于对照组（15.38%）（P＜0.05）。说明达格列净能够调节患者血糖水平，降低远期不良预后发生率。可能的原因是达格列净不依赖胰岛素分泌，可直接对肾小管重吸收进行抑制，促使葡萄糖经尿道排出体外，以此达到促进排糖，减少血糖蓄积，有效降低血糖水平的目的。同时该药物具有调控葡萄糖内环境的作用，可通过抑制葡萄糖重吸收，促进葡萄糖量排泄，降低肾葡萄糖阈值，改善胰岛素敏感性，促进胰岛素分泌，以此调节机体糖代谢，进一步降低血糖水平以规避心源性死亡、室性心动过速等事件的发生。此外，孙海燕等[11]在其研究中指出，心衰患者在其心肌损伤后，可高度激活逆向转移蛋白，增高心肌细胞钠钙离子含量，造成钙离子超载，导致心肌细胞整体功能紊乱。而达格列净作为一种SGLT-2抑制剂，可对其逆向转移蛋白活性进行抑制，减少葡萄糖与钠的吸收，增加钠离子排泄，有效防止心肌痉挛症状的发生，进而减少心源性死亡、室性心动过速、心衰再发生率[11-12]。

综上所述，达格列净可有效调控高龄心力衰竭合并2型糖尿病患者血糖水平，降低炎症因子水平，提高心功能，降低远期不良预后发生率。