杨晟兴 徐光辉 陈上卫

难复性股骨转子间骨折在进行髓内钉固定手术治疗前通过常规闭合方法往往无法达到复位满意，需行不同程度地切开才能满足复位要求[1]。其难以复位的主要原因在于矢状面不稳定，如骨折远端因重力作用导致向后移位，或髂腰肌通过牵拉作用使近端骨块向前移位，此情况可采用切开或有限切开法使用复位钳、撬棒及持骨器等器械进行复位，但手术时间较长，且若远端后移或近端前移严重，需扩大切口进行复位操作，易导致术中出血量增多[2]。顶棒支撑法可通过顶棒顶起骨折矢状面后方移位骨块，进而纠正移位，可避免不必要的手术切口，可能有助于减少术中出血量[3]。基于此，福建省级机关医院探讨了顶棒支撑法复位结合髓内钉固定治疗难复性股骨转子间骨折的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2018年10月-2021年10月收治的61例难复性股骨转子间骨折患者。纳入标准：（1）符合文献[4]中难复性股骨转子间骨折诊断标准；（2）均为单侧骨折；（3）骨折分型：31-A1～31-A3型；（4）均采用髓内钉固定治疗。排除标准：（1）合并内科严重疾病；（2）受伤后全身器官多处创伤而影响术后功能锻炼或生命垂危；（3）开放性骨折；（4）术前存在压疮或下肢血管神经损伤；（5）精神异常或痴呆。按照随机数字表法分为对照组和观察组，对照组30例，男11例，女19例；年龄50～85岁，平均（75.34±6.34）岁；受伤部位：左侧16例，右侧14例；受伤原因：摔跌伤24例，交通6例；骨折分型：31-A1型8例，31-A2型15例，31-A3型7例。观察组31例，男13例，女18例；年龄50～85岁，平均（75.57±6.79）岁；受伤部位：左侧18例，右侧13例；受伤原因：摔跌伤24例，交通7例；骨折分型：31-A1型7例，31-A2型16例，31-A3型8例。两组患者基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得患者及家属同意并签署知情同意书，已取得本院伦理委员会批准。

1.2 方法

术前常规行患侧髋关节X线检查（正、侧位），并评估各器官功能，进行必要的健康宣教。患者取仰卧位，采用全麻或蛛网膜下腔麻醉，牵引、内收、内旋患肢进行复位。

对照组予以切开或有限切开复位。常规消毒铺巾后，于股骨转子顶点向近端行纵向切口约5 cm，钝性分离筋膜层及肌肉层，采用推顶、撬拨、提骨钩提拉等复位技术进行骨折复位，复位后通过透视确认骨折部位是否对合满意。

观察组予以顶棒支撑法复位。在牵引、内收后初步确定颈柄长度角度和受力线，透视显示骨折端发生矢状面后移，将顶棒底部吸盘在地面上固定，松开中间螺母，在髋部后方放置支撑部件，用力顶起骨折需要支撑部位，之后锁定中间螺母。透视确认顶棒位于需要支撑部分，可起到支撑骨折及托举整体髋部的作用。常规消毒铺巾，插入主钉，明确头钉孔方位，若骨块前移，经过透视定位移位骨块，可用尖锥或尖刀经皮穿刺后将改锥绕至前移的骨折前方下压。透视观察骨折部位是否对合满意。置入螺钉刀片和远端锁钉后，移除全部支撑和复位工具。

两组均由同一组医生进行股骨髓内钉固定治疗，术后予以抗炎、抗凝等治疗，并指导患者进行康复训练。两组均随访至术后6个月。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组手术和恢复情况、骨折复位质量、髋关节功能及并发症发生率。（1）手术和恢复情况：记录两组手术时间、手术出血量、骨折复位时间、住院时间及骨折愈合时间。（2）骨折复位质量：术后第1天，采用Garden对线指数评价两组骨折复位质量，该指数是通过观察X片中，正位片显示股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁间夹角，侧位片显示股骨头轴线与股骨颈轴线角度来评定的。若正位片中夹角呈160°，侧位片中夹角呈180°，为Ⅰ级复位；正位片中，155°≤夹角＜160°，侧位片中呈180°，为Ⅱ级复位；正位片中夹角＜155°或侧位片中夹角＞180°，为Ⅲ级复位；正位片中夹角≤150°，侧位片中夹角＞185°，为Ⅳ级复位[5]。复位满意率=（Ⅰ级+Ⅱ级）/总例数×100%。（3）髋关节功能：术前及术后6个月，采用Harris髋关节功能评分量表评价两组髋关节功能恢复情况，该量表包括疼痛（0～44分）、功能（0～47 分）、畸形（0～4分）、活动范围（0～5分），总分为0～100分，分值越高，髋关节功能越好[6]。（4）并发症发生率：随访期间，观察两组发生骨折不愈合、内固定物脱出、髋螺钉退出或断裂、切口感染情况。

1.4 统计学处理

数据录入SPSS 22.0软件中分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，用Z值表示；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术和恢复情况对比

观察组手术时间、骨折复位时间、住院时间、骨折愈合时间均短于对照组，手术出血量少于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组手术和恢复情况对比（±s）

表1 两组手术和恢复情况对比（±s）

组别 手术时间（min） 手术出血量（ml） 骨折复位时间（min） 住院时间（d） 骨折愈合时间（个月）观察组（n=31） 65.21±8.48 239.17±51.37 12.47±3.18 13.76±3.54 3.47±0.94对照组（n=30） 73.15±12.45 308.15±84.96 19.54±5.26 16.78±4.77 4.21±1.15 t值 2.902 3.822 6.327 2.801 2.747 P值 0.006 ＜0.001 ＜0.001 0.007 0.008

2.2 两组骨折复位质量对比

观察组复位满意率（100%）高于对照组（80.00%）（P＜0.05），见表 2。

表2 两组骨折复位质量对比[例（%）]

2.3 两组髋关节功能对比

术前，两组疼痛、功能、畸形、活动范围评分及总分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，两组疼痛、功能、畸形、活动范围评分及总分均升高，且观察组高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组髋关节功能对比[分，（±s）]

表3 两组髋关节功能对比[分，（±s）]

组别 疼痛 功能 畸形术前 术后6个月 术前 术后6个月 术前 术后6个月观察组（n=31） 5.47±1.22 38.50±4.21* 4.36±1.08 41.24±4.63* 1.14±0.26 3.22±0.74*对照组（n=30） 5.84±1.43 34.17±5.34* 4.57±1.13 37.16±5.43* 1.18±0.27 2.63±0.84*t值 1.086 3.509 0.742 3.153 0.589 2.907 P值 0.282 0.001 0.461 0.003 0.558 0.005

表3（续）

2.4 两组并发症发生率对比

观察组并发症总发生率（9.68%）低于对照组（30.00%）（P＜0.05），见表 4。

表4 两组并发症发生率对比[例（%）]

3 讨论

对于难复性股骨转子间骨折断端处移位中最难纠正的是前后矢状方向的移位，尤其是远、近骨折端向相反方向的移位和骨折断面的远端向上，此时一般无法通过牵引来纠正[7]。当多种移位同时存在时，复位往往需要分别纠正每个平面。多数颈干角可通过牵引复位至正常，但有部分患者无法通过牵引复位颈干角达到骨折对合满意[8]。通过透视可知该原因为侧位骨折前、后移位过大，或因髂腰肌的牵拉引起骨折近端向内上方移位，或骨折远端明显下沉，切开或有限切开复位法由于作用范围较小无法达到骨折对合满意[9]。顶棒支撑法复位法可用顶棒顶起后向移位的骨块，或结合改锥或撬棒下压的方法纠正前后移位，可能有助于促进颈干角恢复正常，提高复位满意率。

在本研究中，术后观察组手术时间、骨折复位时间均短于对照组，手术出血量少于对照组，复位满意率（100%）高于对照组（80.00%）（P＜0.05），说明顶棒支撑法复位结合髓内钉固定治疗难复性股骨转子间骨折有助于缩短骨折复位时间和手术时间，减少手术出血，提高复位满意率。可能的原因是顶棒支撑法复位中为矫正难治性股骨转子间骨折的矢状位移位，可使用顶棒在骨折后矢状面顶起移位骨，如当通过牵拉、内旋、内收等复位骨折部位后，仍存在近端骨块移位，只需使用撬棒或改锥等工具经小切口下压前向移位即可完成复位，且由于后方有顶棒支撑，故前向骨块的后压不会引起后移位骨块减少或丢失[10]。因此，不仅可提高复位满意率，还可节省切开复位或使用复位钳复位的时间。另一方面，顶棒支撑法复位利用顶棒支撑骨折和固定整个髋关节，使骨折部位不再向后移位，可有效减少多次复位时间。另外，在置钉过程中，若骨块前移，可用改锥或撬棒下压前移骨块，此时切口长约5 mm，并不增加手术创伤及术中出血量。本研究中，对照组行切开或有限切开切开复位时，切口必须在骨折断端处，导致术中失血量增加，而顶棒支撑法复位可做到完全闭合复位，减少因手术切口扩大而导致的出血。

在本研究中，术后观察组住院时间、骨折愈合时间均短于对照组（P＜0.05），观察组疼痛、功能、畸形、活动范围评分及总分均高于对照组（P＜0.05），说明顶棒支撑法复位结合髓内钉固定治疗难复性股骨转子间骨折有助于促进骨折愈合和髋关节功能恢复。可能的原因是骨折复位的标准之一为正、侧位皮质移位不超过4 mm，而在难复性股骨转子间骨折中侧位皮质位移较大，切开或有限切开复位可使部分斜形或螺旋形骨折侧方移位得到纠正，而对于横断、短斜或粉碎性骨折，只能由医师手动支撑，但人工支撑稳定性及持久性差，置钉后常发生复位丢失，影响骨折愈合，不利于髋关节功能恢复[11-12]。顶棒支撑法复位，可将向后移位的骨块推至正常水平，并且其后方可通过支撑物支撑，故在简单骨折和粉碎性骨折中，侧方皮质移位可纠正至小于4 mm；横断性骨折，则可通过推压等方法进行纠正。另外，顶棒支撑法可提升整个髋关节，向上提力会引起髋关节内旋，消除前倾角，可有效避免术后肢体外旋畸形，加快骨折愈合，促进髋关节愈合。

在本研究中，观察组并发症总发生率（9.68%）低于对照组（30.00%）（P＜0.05），说明顶棒支撑法复位结合髓内钉固定治疗难复性股骨转子间骨折有助于减少术后并发症发生。可能的原因是有研究表明，缩短手术时间及减少术中出血量可明显降低患者术后并发症发生率和病死率[13]。另外，顶棒支撑法可进行有效的应力分散，提高骨折复位质量，减少骨折不愈合和内固定失败发生率。

综上所述，顶棒支撑法复位结合髓内钉固定治疗难复性股骨转子间骨折有助于缩短骨折复位时间和手术时间，减少手术出血量，提高复位满意率，促进骨折愈合和髋关节功能恢复，减少术后并发症发生。