区基文,张清,张楠（广东省肇庆市第一人民医院,广东 肇庆 526060）

结肠癌在临床上属于常见胃肠道恶性肿瘤，好发于中老年人群，且男性患者多于女性患者。该疾病主要以直肠与乙状结肠交界处作为主要病变部位，发病机制较为复杂，原发疾病如慢性结肠炎、结肠息肉，或因遗传、肥胖等因素均可能导致发病。近年来，结肠癌在年轻人群中发病率不断增长，猜测可能与人们的饮食及生活习惯发生改变有关。结肠癌的主要临床症状多表现为排便习惯发生改变，同时伴随一系列肠道功能症状，如便秘、腹痛腹泻或大便有血等，临床体征较不明显，多数患者不能自查，因此在就医确诊时，疾病往往已发展到中晚期。该疾病现以手术治疗为主，辅以放化疗方案可取得一定效果，但传统结肠癌手术通常无法达到理想效果，存在较高的复发率及转移率[1]。近年来，完整切除结肠系膜术在结肠癌患者中的应用越来越广泛，经诸多临床结果证实具有较好的临床效果，能有效增加患者的生存率，但目前对结肠癌患者清除淋巴结数量以及复发率和转移率的研究较少，鉴于此，本文结合临床实践与相关理论报道，分析完整切除结肠系膜术对淋巴结清除数量及癌细胞转移、复发的实际效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾我院2018年5月-2020年5月收治的80例结肠癌患者的临床资料，将采用传统结肠癌腹腔镜手术的患者纳入对照组，将完整切除结肠系膜术的患者纳入研究组，每组各40例。其中对照组患者男女比例为23∶17，年龄24-68岁，平均年龄（42.31±3.6）岁，病变部位：升结肠14例，横结肠8例，降结肠3例，乙状结肠15例；对照组患者男女比例25∶15，年龄25-66岁，平均年龄（41.58±4.1）岁，病变部位：升结肠15例，横结肠7例，降结肠4例，乙状结肠14例。两组患者一般资料差异无影响研究结果因素，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 ①术前接受镜检及影像学诊断结肠癌确诊者；②无其他恶性肿瘤或脏器疾病者；③患者病灶均为独立者；④术前无放化疗治疗史者。

1.2.2排除标准 ①处危重期患者；②患肠道梗阻者；③存在腹部手术既往史者；④镜下见多发息肉或溃疡性结肠炎者；⑤病历资料不全者。

1.3方法 两组患者在采用不同手术治疗前均先采用影像学检查评估肿瘤位置和大小，明确手术执行情况，同时对患者进行血检，对其凝血、肝肾功能进行评估，防止出现手术不耐受情况。手术前一天对患者进行禁食并灌肠，对患者详细讲解手术流程以及可能出现的情况，准备好手术器材并严格消毒。

1.3.1对照组 对照组采用传统结肠癌腹腔镜手术方法，正常入腹后找到肿瘤位置并切除肿瘤所采结肠肠管，随后对肿瘤区域内淋巴结进行清除，肠管切除范围至少距离肿瘤10cm，游离肠管与系膜后叶，对肠周、中间、肠系膜血管根部的淋巴结进行清扫。

1.3.2研究组 研究组采用完整切除结肠系膜术治疗，患者取仰卧姿态后对其进行全身麻醉并插入气管，在腹腔镜下开始手术。手术入路方式根据患者肿瘤直径以及侵袭范围决定，如患者肿瘤组织较大且侵袭范围较广，则应采用中间入路以减少对肿瘤组织的压力避免破裂播散，而肿瘤组织较小且未侵出浆膜的情况下，则可采用侧面入路。正常入腹后首先将右结肠旁沟腹膜打开随后应用超声刀或电刀逐层分离脏层筋膜间隙，手术中应尽量保持脏层筋膜的完整，并避免伤及此间隙中的输尿管、血管以及神经等结构组织。后行体外重建，手术切口选择视肿瘤位置而定，一般取腹部正中切口或下腹部横切口，切口大小4-8cm，将肿瘤采用一次性无菌袋包裹并切除取出，随后使用胃肠吻合器将肠管进行吻合，后将重建好的肠道原路放回腹腔并缝合切口。在建立人工气腹后检查腹腔中有无出血点，随后使用氯化钠注射液对腹腔进行反复冲洗，严格检查腹腔是否有纱布或工具残留，在置入引流管后逐层封腹，后使用抗生素防止术后感染。术后患者均给予肠外营养支持，在患者胃肠开始正常蠕动后逐渐恢复饮食。

1.4观察指标 ①手术相关指标分别从术中出血量、手术时间进行对比，同时记录并对比两组患者手术后清除淋巴结数量；②术后胃肠功能恢复情况分别从术后排气时间、首次进食时间、拔除导管时间进行比较；③对所有患者进行为期一年的随访，记录复发及发生癌转移患者。④对比两组患者术后半年间的并发症（吻合口瘘、切口液化、残端肿瘤）发生率。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件，以%和n表示计数资料，采用χ2检验；采用（±s）表示计量资料，采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者手术相关指标比较 研究组在采用完整切除结肠系膜术后，淋巴结清除数量较对照组明显增多，差异有统计学意义（P＜0.05），且手术时间及出血量较对照组明显降低（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

组别 例数 术中淋巴结清除数量（个） 手术时间（min） 术中出血量（mL）对照组 40 15.91±5.73 237.40±84.51 231.61±27.93研究组 40 20.62±7.85 194.51±35.68 152.35±52.54 t-3.076 2.959 8.435 P-0.003 0.004 0.001

2.2两组患者术后胃肠功能恢复情况比较 研究组在术后排气时间、术后首次进食时间、拔除导管时间上明显少于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后胃肠功能恢复情况比较(±s)

表2 两组患者术后胃肠功能恢复情况比较(±s)

组别 例数 术后排气时间（d） 术后首次进食时间（d） 拔除导管时间（d）对照组 40 5.38±1.46 5.92±1.49 11.69±1.58研究组 40 4.12±1.33 4.99±1.13 8.77±1.13 t-4.035 3.145 9.507 P-0.001 0.002 0.001

2.3两组患者复发及转移发生率比较 随访期间，研究组未发生转移患者，共发生2例复发病例，对照组则分别存在5例癌转移以及6例复发患者，研究组转移及复发率明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者复发及转移发生率比较[n(%)]

2.4两组患者并发症发生情况比较 研究组术后共发生1例吻合口瘘以及1例切口液化，并发症发生率5.00%，对照组分别发生3例吻合口瘘、3例切口液化、2例残端肿瘤，总发生率为20.00%，研究组并发症发生率较对照组显著降低（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

近年来，中国结直肠癌的发病率呈上升趋势。其中，结肠癌的发病率上升尤为明显。上世纪的研究资料显示[2]，结肠解剖结构相较于直肠更加清晰明了，因此手术方式较直肠手术更加容易，在预后比较上较直肠癌术后患者有显著优势，但近年来研究报道证明，直肠癌患者的5年生存率正逐渐接近结肠癌，这其中除了辅助治疗以及新辅助化疗方案的帮助外，更多的还是依赖直肠癌规范根治术得到了广泛应用，在临床上大幅降低了患者的复发率，对提高患者5年生存率有积极的临床意义。结肠癌大多数患者发现时已属于中晚期，目前结直肠癌等疾病治疗应以手术切除肿瘤为首选，辅之以化疗药物治疗、放疗及靶向治疗等。在手术治疗结肠癌方面，完整切除结肠系膜术（CME）是以人体的胚胎发育过程为手术的解剖基础，沿胚胎发育的先天层面锐性分离，精细解剖，保证包裹肿瘤系膜的完整性，防止结肠系膜破裂造成的肿瘤播散，更加符合肿瘤手术中的无瘤操纵原则，从而通过手术达到医治肿瘤的目的。完整结肠系膜切除术还可以暴露结肠供给血管的根部，做到高位结扎，从而根除更多的淋巴结。多项临床大样本研究已证实相较于传统结肠癌手术，该手术方式可明显降低肿瘤局部复发率，进而提高患者存活时间，且未增加术后并发症的发生率。在陈福智[3]的一项关于完整结肠系膜切除术与传统根治术治疗结肠癌的对比研究中，通过对35例接受CME术的结肠癌患者纳入观察组，同时选取了同时间段内接受传统结肠癌根治术的35例结肠癌患者作为对照组，结果表明，采用CME手术的结肠癌患者在术中的出血量较常规手术组明显减少，手术时间、术后肛门排气时间明显短于常规手术组，且实施CME手术患者组在淋巴结清扫数量上较常规手术组明显增多（P＜0.05）。该研究与本文研究结果接近，且在并发症发生率的比较上，研究组显著低于对照组（P＜0.05）。该研究结果认为，CME手术在胚胎发育解剖学理论的支持下，更符合肿瘤学治疗原则，胚胎学发育理论认为，脏壁层筋膜之间均存在天然界面，在此界面中锐性游离筋膜，不仅有利于使得筋膜保持完整，且对机体组织造成的损伤更小，降低术后并发症的发生几率。同时多项研究均表明，肠系膜淋巴结转移存在显著规律，可顺应该规律对区域淋巴结或结肠系膜周边组织脂肪进行由近到远的逐渐切除。完整切除结肠系膜术通过完整切除病灶与系膜组织，从而取得最大化清除淋巴结的目的，对防止肿瘤组织残留有积极意义。在本次研究中，研究组患者发生残端肿瘤的发生几率较对照组明显降低，印证了这一观点。同时，从全结肠系膜切除的理论观点出发，淋巴结清除数量明显关系到患者的预后水平及生存率。有报道称[4-5]，约有50%以上的结肠癌患者伴有淋巴结转移，这有极大概率与淋巴结患者手术清除淋巴结不彻底有关，致使患者出现复发甚至转移。通常情况下，淋巴结的转移是通过逐站发展的，其转移顺序为癌细胞率先通过淋巴结途径转移，后通过血行转移或直接浸润。有研究证实，发生四站术后病理淋巴结转移的结肠癌患者其死亡和复发率较普通患者更高。完整切除结肠系膜术手术原则要求，通过脏层与壁层筋膜之间进行完整切除结肠系膜，切除范围应囊括肿瘤可能发生转移的所有淋巴结途径，以便能最大限度地清除淋巴结，减少结肠癌患者的术后并发症发生率与肿瘤复发率及转移率[6-7]。赵春林[8]一项关于完整结肠系膜切除术与传统根治术治疗结肠癌的对比研究发现，接受CME术的患者在miR-101及miRNA-10a因子表达水平均高于传统手术组，体现了CME术在预防结肠癌患者疾病进展的优越性，这对抑制结肠癌的发展有重要意义，表现出其较高的临床应用价值。值得注意的是，CME术在我国的应用尚处于初级阶段，关于该术式对患者的长期疗效还缺乏数据支持[9-10]。在本次研究中，通过对研究组患者应用CME术，该组患者在清除淋巴结数量上明显高于采用常规结肠癌根治术的对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时研究结果还表明，该手术方式更趋于微创，因此术中出血量较对照组患者更低，住院时间较对照组更短。另外在并发症及结肠癌复发率和转移率上，均出现研究组优于对照组的对照结果，这表明CME手术对结肠癌患者的胃肠道功能干扰更小，对提高患者预后、加速患者术后胃肠功能的恢复有积极意义，且不良反应发生较少，具有较高的安全性。

综上所述，对结肠癌患者应用完整切除结肠系膜术治疗能清除更多数量的淋巴结，对保障患者结肠系膜的完整性以及减少癌细胞复发和转移有积极的临床作用，能显著改善患者的预后情况，且不增加并发症，临床应用安全性较高，具备较高的应用价值。