王玉洁,李赛春（南华大学附属长沙中心医院,湖南 长沙 410000﹚

甲状腺癌是常见的恶性肿瘤，其中分化型甲状腺癌（DTC）占95%以上，主要包括乳头状癌和滤泡状癌，绝大多数预后较好，经规范化综合治疗后可达到临床无瘤状态[1]。131I治疗是大多数DTC患者主要治疗措施之一，但该方式会引起患者唾液腺损伤。目前关于131I治疗对唾液腺功能的影响报道不一，笔者运用唾液腺显像评估131I对DTC患者治疗前后唾液腺功能变化情况，以期真实地了解131I治疗对唾液腺功能的损伤情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究对象均系我院2021年1月-8月收治的分化型甲状腺癌欲行第一次131I治疗的患者40例，其中男性11例，女性29例，年龄22-66岁，平均年龄40.3岁，乳头状癌经典型38例、滤泡亚型2例，根据美国癌症联合委员会（AJCC）与国际抗癌联盟（UICC）联合制定的第8版TNM分期，Ⅰ期35例，Ⅱ期5例，根据2015版ATA指南复发危险度分层，其中低危患者5例，中危患者33例，高危患者2例。均满足以下条件：①甲状腺全切或近全切；②术后首次接受131I治疗；③无头颈部外放疗史、无干燥综合征，近期未服用影响唾液功能的药物，如抗胆碱药、抗焦虑等药物。

1.2患者准备及处理 患者131I治疗前停用左甲状腺素钠片并低碘饮食3-4周，入院后完善血生化检查、心电图、颈部B超、腹部B超、胸片（必要时胸部CT平扫）、唾液腺显像、甲状腺显像等检查，其中满足TSH＞30IU/ml的治疗标准。患者空腹8h后口服131I，剂量3.7-5.55GBq（100-150mCI），服131I后禁食2h，并使用醋酸泼尼松片、雷贝拉唑钠肠溶胶囊、乳果糖等以减轻颈部组织水肿、胃肠道损伤。嘱咐患者每天饮水1500-2000ml促进131I排出体外及减轻膀胱刺激。服131I第二天开始予以维生素0.2g tId×15d含服，并嚼口香糖及食用话梅以减轻唾液腺损伤。所有患者131I治疗后均行6个月时间随访，询问是否出现唾液腺损伤症状，如唾液腺肿胀、味觉改变、口干等。

1.3仪器和显像方法 仪器为GE公司的NM630 SPECT，采用低能高分辨准直器，矩阵128×128，能峰140KeV，窗宽20%，放大倍数2.0。显像方法：患者取仰卧位，头略后仰，探头视野包括双侧腮腺及颌下腺，肘静脉“弹丸”式注射99mTc04-370MBq（10 mCI）后即刻连续采集腮腺、颌下腺的动态图像，以2s/帧连续采集1mIn，以显示唾液腺血流灌注；之后以1mIn／帧，连续采集25mIn，在采集到20mIn时，予以300mg维生素C粉末含服，以刺激唾液腺分泌。

1.4图像处理及分析 由2名以上有经验的核医学医生共同阅片，手动勾画双侧腮腺、 双侧颌下腺感兴趣区，计算机自动生成双侧腮腺、颌下腺的时间放射性曲线（TAC），并对图像及曲线进行分析：（1）定性分析：观察双侧腮腺、颌下腺及口腔显影的动态变化过程，了解唾液腺摄取及排泌情况。（2）半定量分析：由TAC得到以下功能参数：①摄取峰值（PU）=腺体最高放射性计数（Counts/s），来反映腺体的摄取功能；②酸刺激后腺体排泌分数（SR）=（含服维生素C前腺体最高放射性计数-含服维生素C后腺体最低放射性计数）／含服维生素C前腺体最高放射性计数×100%，用来反映腺体的排泌功能。

1.5统计学方法 采用SPSS25.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，各腺体131I治疗前后PU水平的比较采用配对样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义；不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示，各腺体131I治疗前后SR水平的比较采用WIlcoxon配对样本秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

右腮腺131I治疗前后PU分别为（113.66±29.14）、（92.58±21.29），两组PU总体均数存在着统计学差异（t=14.18，P=0.001），左腮腺131I治疗前后PU分别为（112.33±27.27）、（88.94±18.64），两组PU总体均数存在着统计学差异（t=12.7，P=0.001），右颌下腺131I治疗前后PU分别为（85.31±28.09）、（83.17±23.27），两组PU总体均数无统计学差异（t=1.19，P=0.240），左颌下腺131I治疗前后PU分别为（83.96±28.23）、（84.01±23.78），两组PU总体均数无统计学差异（t=－0.03，P=0.979）。见表1。

表1 131I治疗前后唾液腺PU评分比较(±s)

表1 131I治疗前后唾液腺PU评分比较(±s)

唾液腺PU 分组 均数标准差 差值95%CI 配对样本t检验t P右腮腺PU 治疗前 113.66±29.14 18.1-24.1 14.18 0.001治疗后 92.58±21.29左腮腺PU 治疗前 112.33±27.27 19.7-27.1 12.70 0.001治疗后 88.94±18.64右颌下腺PU 治疗前 85.31±28.09 1.5-5.8 1.19 0.240治疗后 83.17±23.27左颌下腺PU 治疗前 83.96±28.23 3.7-3.6 0.03 0.979治疗后 84.01±23.78

右腮腺131I治疗前后SR中位数分别为53.65（48.70,61.15）、50.45（45.53,54.85），两组总体SR分布存在着统计学差异（Z=－5.43，P=0.001），左腮腺131I治疗前后SR中位数分别为53.20（49.40,61.63）、47.10（43.90,55.05），两组总体SR分布存在着统计学差异（Z=－5.51，P=0.001），右颌下腺131I治疗前后SR中位数分别为41.20（35.83,51.03）、40.85（35.73,49.40），两组总体SR分布存在着统计学差异（Z=-3.29，P=0.001），左颌下腺131I治疗前后SR中位数分别为40.15（35.30,48.73）、39.25（34.65,46.35），两组总体SR分布存在着统计学差异（Z=-3.40，P=0.001）。见表2。

表2 131I治疗前后唾液腺SR评分比较(M(P25,P75))

所有患者均进行6个月时间随访，有2例患者在131I治疗第2-3天出现了腮腺肿胀、疼痛，有3例患者在131I治疗后1个月内出现了味觉改变，上述症状均在1-3周时间内缓解消失，随访6个月内所有患者均未出现明显口干症状。

3 讨论

分化型甲状腺癌的治疗方式主要有手术，131I治疗及TSH抑制治疗。131I治疗根据治疗目的可分为清甲治疗，辅助治疗和清灶治疗，治疗剂量分别为1.11-3.7GBq（30-100mCI）、3.7-5.55GBq（100-150mCI）、5.55-7.4GBq（150-200mCI）[1]。除甲状腺及转移灶摄取131I外，唾液腺同样摄取131I。唾液腺摄取131I的机制是：唾液腺导管上皮细胞膜上存在钠/碘同向转运体（NIS），131I被唾液腺主动摄取浓聚在小叶间导管上皮细胞内，之后分泌至小管管腔，进而随唾液分泌进入口腔，唾液腺中的碘浓度为血清中的30-40倍[2-3]，所以唾液腺损伤是DTC患者131I治疗常见的并发症，主要表现为涎腺炎、味觉改变、口干等，严重时可影响患者生活质量。

近年来，众多研究者通过唾液腺显像来定性、定量检测131I治疗前后唾液腺功能的变化情况。杨文定[4]等人认为DTC术后首次大剂量（3.7GBq）131I清甲治疗后3个月唾液腺摄取功能正常，排泄功能明显受损。谭丽玲[5]等人认为131I清甲治疗（2.96-3.7GBq）3个月后唾液腺功能未见明显受损，131I清灶治疗（5.55-7.4GBq）唾液腺的摄取分数、排泄分数均降低，认为唾液腺功能受损与131I治疗剂量有关。文静[6]等人认为DTC患者在131I治疗后大多数患者自主排泌功能下降，双侧腮腺和颌下腺摄取和排泌功能均降低。还有一些研究者尝试采用不同的方法来保护唾液腺，如服用维生素C片增加唾液的排出，使用细胞保护剂氨磷汀、抗氧化剂维生素E等来保护唾液腺[7-8]。

笔者发现40例患者首次经过100-150mcI（3.7-5.55GBq）131I治疗后，双侧腮腺PU、SR及颌下腺SR治疗均有下降，双侧颌下腺PU无明显下降，其中以双侧腮腺PU下降最为显著，双侧腮腺SR较双侧颌下腺SR下降得更多，与吴菊清[9]等人的研究131I清甲治疗以引起腮腺功能受损为主，且以摄取功能受损为主一致。形成这种结果的原因可能是：①颌下腺存在生理性的自主分泌，131I在腮腺中停留的时间较颌下腺长，对腮腺的影响更为显著[10]。②腮腺腺泡由浆液性细胞组成，颌下腺腺泡则由浆液腺和黏液性细胞组成，浆液性细胞对射线最为敏感，黏液性细胞次之，所以腮腺损伤较颌下腺更为严重[11]。双侧腮腺及颌下腺SR131I治疗后均有下降，但程度较轻（Z：5.51-3.29），所有患者随访中仅少数出现一过性腮腺肿胀、疼痛及味觉改变症状，均未出现明显口干症状，说明唾液腺SR虽然有所下降，但唾液腺排泌量减少并未引起明显口干症状。笔者还观察到有肺转移的患者在多次131I治疗后表现为腮腺受损严重，PU及SR均明显降低，并且出现口干症状，由此可以推测出随着131I治疗次数增多，131I治疗剂量的增加，唾液腺损伤会更加严重。本研究不足之处：①病例数较少，还需进一步扩大病例数进行研究；②随访时间短，远期唾液腺损伤是否进一步引发口干症状有待深入研究。

总之，唾液腺显像作为一种安全、无创、经济的检查方法，可以很好地评估131I治疗后唾液腺功能的变化情况，为DTC患者的治疗决策提供有效的依据，值得临床推广应用。