徐林伟，江海涛，孙晶晶，刘璐璐

（中国科学院大学附属肿瘤医院/浙江省肿瘤医院，浙江 杭州 310022，1.肝胆胰外科，2.放射科）

肝脏上皮样血管内皮瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma，HEHE）是一种罕见的血管源性肿瘤，其性质介于血管瘤与血管肉瘤之间，1984年首次报道[1]，2002年WHO将其归为恶性血管肿瘤。HEHE可发生于全身多种组织，原发于肝脏者极其少见，是一项罕见的肝移植指标[2]，其影像学表现与肝继发性恶性肿瘤难以鉴别。现收集浙江省肿瘤医院10例经穿刺后病理明确的HEHE病例，对患者未经治疗前的影像学表现进行归纳总结，以服务临床治疗。

1 资料和方法

1.1 一般资料

对2015年1月至2021年1月在浙江省肿瘤医院就诊并经穿刺后病理确诊的10例HEHE病例进行回顾性分析。其中男6例、女4例；年龄37～73岁，中位年龄56.5岁。10例中7例有临床症状就诊，腹部不适最为常见（40%）。实验室检查：6例有不同程度的肝功能异常，其中1例有酒精性肝炎。肿瘤指标：10例患者中1例CA199及CEA偏高，1例仅CEA偏高，2例仅CA125偏高，余患者指标均未见异常。

1.2 影像学检查方法

CT检查：使用西门子64 排螺旋CT，患者取仰卧位，扫描范围为膈肌下方至双髂前上棘连线区域。增强扫描包括动脉期、门脉期。先常规平扫，延迟28 s行动脉期扫描，动脉期扫描结束后30 s，行门脉期扫描。

MRI检查：使用3.0 T西门子MRI，采用相控阵头线圈。层厚4 mm，层间距1 mm。增强后行横断面、矢状面和冠状面T1WI，参数同平扫。

1.3 影像学评价

由2 名多年从事影像诊断工作的放射科医师共同阅片，并达成一致意见。观察内容包括病灶大小、形态、边界、密度或信号、强化方式、“靶征”“棒棒糖征”“包膜皱缩征”“瘤内血管征”、钙化等。

CT强化程度：根据增强前后CT值变化分类，轻度强化，10～20 Hu；中度强化，21～40 Hu；明显强化，大于40 Hu。

MRI强化程度：轻度强化，病灶与颈部肌肉强化程度相近；明显强化：病灶与血管强化程度相近或高于血管；中度强化，强化程度介于轻度强化与明显强化之间。

2 结果

2.1 影像学表现

2.1.1 CT表现：本组病例中，7例行CT检查。1例为单发结节，平扫为低密度结节，边界模糊，动脉期环形轻度强化，中心呈低密度，门脉期强化区未见减退，为靶征；6例为多发结节，表现均为低密度结节、团块，其中2例互相融合，融合后病灶出现多种强化方式，如不均质强化、片状强化、环形强化等；其中动脉期多表现为轻度强化，而门脉期强化未见减退；有1例出现向心性强化，可见靶征及包膜皱缩征。7 例患者中，4 例影像上出现“棒棒糖征”，3 例观察到“异常灌注”。所有病灶内均未观察到钙化。

2.1.2 MRI表现：本组病例中，4例行MRI检查，均为多发病灶；其中1例出现融合，表现为部分病灶突出肝脏轮廓，增强后周缘强化。多发病灶平扫表现为结节状异常信号、肿块影，T1WI上呈稍低信号，T2WI上呈不均质稍高信号，DWI呈高号，ADC呈低信号。增强后，病灶呈环形强化。4例患者病灶内均可见“包膜皱缩征”“靶征”，未见明显钙化；3 例患者影像表现出“棒棒糖征”；1 例见“异常灌注”；1例见“瘤内血管征”（图1）。所有病灶内均未观察到钙化。

图1 HEHE的影像学征象

2.1.3 影像学表现归纳：10例HEHE中，单发病灶1例，多发病灶9 例。6 例仅行CT检查，3 例仅行MRI检查，1 例同时行CT和MRI检查。1 例单发病灶行CT检查，平扫为低密度结节，边界模糊，动脉期环形轻度强化，中心呈低密度，门脉期强化区未见减退，为“靶征”。9 例多发病灶，其影像表现具有多样性，强化后可见不均质强化、片状强化、环形强化、向心性强化等，9例均有部分病灶出现“靶征”，且位于肝包膜下区的病灶常可见“包膜皱缩征”。7例影像学上可见“棒棒糖征”，4例出现异常灌注，1例出现“瘤内血管征”，全部10 例患者均未见明显钙化。

2.2 病理结果

经病理检查，HEHE病例镜下常多见黏液基质，部分区域呈条索状，小巢状排列。可见纤维增生、异性细胞增生偶尔伴红细胞浸润，这些细胞的比例不定（图2）。HEHE免疫组化具有一定的特征性，可作为诊断的标准[3]。

图2 HEHE的镜下所见

3 讨论

上皮样血管内皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EHE）最早于1982年由Weiss和Enzinger首先描述并命名[4]，定义为中间性血管肿瘤，其病因尚不明确，儿童少见，其好发于软组织、肺、骨、脑、小肠等脏器，原发于肝脏者罕见，直到1984年才见到正式的文献报道[1]。本组肝脏上皮样血管内皮瘤（HEHE）病例中，男女比例为3∶2，单发与多发病灶比例为1∶9。

HEHE在影像学上主要表现为两种形式：结节状或互相融合，这被认为是疾病进展所呈现的不同时期的影像学表现[5]。随着病变的扩大，病灶会出现不同的强化方式，较小的病灶大多表现为轻度均匀的增强[6]，这可能是因为肿瘤的组织特征导致其强化方式不同。

在本组HEHE病例中，位于肝包膜区的病灶经常容易观察到“包膜皱缩征”，这是一种形态学描述，指的是典型的肝包膜光滑轮廓内陷或局灶变平。2019 年Panick等[7]对于这一征象进行了回顾分析，结合病理分析可能是因为病灶常位于近肝包膜区，中心的结缔组织和黏液基质发生透明样变性后导致细胞塌陷，再加上肿瘤细胞增生的纤维组织牵拉邻近的肝包膜，所形成的。同理，因为其中心区的结缔组织和黏液基质易出现出血、坏死、囊变，影像学表现为实体部分呈低密度带，中心区密度更低，也称为“靶征”。而“棒棒糖征”最早由Alomari在2006 年首先提出[8]，在Weiss和Enzinger[4]提出EHE定义时就曾提到这些肿瘤大多起源于中或大的静脉，可能随着肿瘤细胞逐渐侵袭临近肝静脉或门静脉分支，并将其闭塞，在影像学上才能体现为“棒棒糖征”，需要注意的是静脉应该在病变边缘内或刚好在病变的边缘平滑终止，穿过整个病变或移位的血管和侧支静脉不能包括在该征中。如图1C中黄色箭头所指处则不应该定义为棒棒糖征。可能是因为疾病侵袭血管的方式较为温和，在并没有改变血管大体走形的情况下，使血管自然变细、截断，形成了“瘤内血管征”。

1982 年在Weiss和Enzinger[4]的报道中便提到EHE可能会出现钙化，而且在Onishi等[9]的报道中也发现HEHE病灶中会出现钙化，而且他们还提到HEHE未经治疗之后偶尔会自发消退并可能出现新的肝内病变，这些在本组10例HEHE病例中均没有发现，我们认为可能与样本量少有关。

本组1 例同时行CT及MRI检查的HEHE病例，CT显示不明显的“靶征”在MRI上明确显示，且MRI上可以观察到CT能观察到的所有HEHE特征。这可能是因为MRI的软组织对比度优于CT，当病灶位于近肝包膜分布并且出现相互融合时，我们在选择检查方式时可以更倾向于MRI[10]。

在影像学上，HEHE还需要和肝转移瘤、肝内多发血管瘤、胆管细胞癌、肝内血管肉瘤等多种疾病鉴别诊断，归纳如下[11-13]。（1）肝转移瘤：临床上多有原发恶性肿瘤病史，并常伴有肿瘤标志物如AFP、CEA等指标升高，较少侵犯血管，病灶边界不清，强化可见“牛眼征”。当病灶环形强化时，HEHE的环形强化区范围更小。（2）肝多发血管瘤：一般无症状，肿瘤标志物大多正常，不会相互融合，密度较均匀，强化通常显示“快进慢出”；其在T2WI上常显示为高信号，边缘清晰，与周围肝脏会形成明显反差，这称为“灯泡征”，部分血管瘤还会出现“快出征”，借此可与HEHE鉴别。（3）胆管细胞癌：多有临床表现，并伴有CA199 等指标增高，虽然也可出现类似“包膜皱缩”，但多无其他HEHE的影像学特征。（4）肝血管肉瘤：是一种非常罕见的肿瘤，恶性程度较高，具有快速的外周侵袭性，好发于男性，无特征性影像学表现。因其恶性程度较高，血管连续性较差，更容易出血，因此在影像学上多为复杂密度，易发生转移，出现淋巴结肿大。

HEHE的临床治疗方法很多，如肝段切除、肝移植、化疗、放疗、介入、微波射频消融等[14-15]。HEHE常为多发结节，且分布于多个肝段，大多数患者并没有手术切除机会。肝移植是最优的HEHE治疗方案，即使肝外累及也不是肝移植的绝对禁忌证，且预后情况良好[16]。

综上所述，HEHE影像学表现有一定特征性，影像可作为HEHE的术前辅助诊断工具。