卢毅，刁永康，叶泰伟，刘军伟，沈国樑，刘杰，黄东胜，张成武

（浙江省人民医院/杭州医学院附属人民医院 肝胆胰外科，浙江 杭州 310014）

肝切除是目前肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）最有效的根治手段之一，随着腹腔镜技术的成熟，对于Ⅰa期HCC，有经验的大中心可常规实施腹腔镜肝切除（laparoscopic hepatectomy，LH）[1]。当前评价手术质量主要依赖某些单一指标，如是否R0切除、出血量、围手术期病死率、并发症发生率、住院时间等[2-3]，这些单一指标很难准确反映整体手术质量。而“教科书式结局（textbook outcome，TO）”将多个参数组合成一个单独定义的质量指标，涵盖R0切除、无中转开腹、围手术期无输血、术后无并发症、术后90 d无死亡、住院时间无延长和无再入院[4]，代表一种理想的术后短期预后，能从多层面更准确全面地评价手术质量。本研究分析影响Ⅰa期HCC接受腹腔镜肝切除术后发生TO的独立危险因素，评估TO与远期预后的关系。

1 资料和方法

1.1 一般资料

纳入2015年1月至2018年12月在我院320例接受腹腔镜肝切除的Ⅰa期HCC患者。纳入标准：（1）术前临床诊断HCC，术后病理证实；（2）单发肿瘤，直径≤5 cm，CNLC分期Ⅰa期；（3）肝功能Child-Pugh A或B级，吲哚菁绿排泄试验ICG-R 15 min＜10%，正常肝脏残余肝体积（future liver remnant，FLR）/标准肝体积（standard liver volume，SLV）≥30%，慢性肝炎、脂肪肝患者FLR/SLV≥40%，肝硬化患者FLR/SLV≥50%；（4）接受腹腔镜肝切除。排除标准：（1）术前接受其他抗肿瘤治疗；（2）合并严重器官功能障碍；（3）腹腔镜手术禁忌证；（4）姑息性切除；（5）失访患者。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意。

1.2 观察指标

收集所有患者术前基线特征变量，包括年龄、性别、长期饮酒史（每天饮酒，持续时间≥1年）、糖尿病史、体重指数（BMI）、体力评分（performance status score）、合并乙型肝炎、合并肝硬化、肝功能Child-Pugh分级、术前血小板计数、术前谷丙转氨酶、术前谷草转氨酶、术前AFP等相关数据。

手术及肿瘤学变量包括肿瘤位置、大小、镜下血管侵犯、分化程度、包膜是否完整、手术时间、出血量、肝切除范围和切除类型、肿瘤切缘等。肝切除范围分为大范围肝切除和小范围肝切除，大范围肝切除指切除三个及以上肝段，小范围肝切除指切除两个及以下肝段。切除类型分为解剖性肝切除和非解剖性肝切除[5]。

TO为复合性指标，定义为：（1）R0切除；（2）无中转；（3）围手术期无输血；（4）术后30 d无并发症；（5）术后住院时间无延长；（6）出院后30 d无再入院；（7）术后90 d无死亡。同时满足上述七个条件才认为达到TO[6-7]。R0 切除定义为标本切缘在显微镜下未见癌细胞。术后并发症包括急性肝衰竭、出血、感染、胸腹腔大量积液等。术后住院时间延长指住院时间＞第75百分位数。

1.3 随访和研究终点

所有患者随访时间截至2021年9月30日。研究终点包括总生存（overall survival，OS）时间和无复发生存（relapse free survival，RFS）时间。肝癌复发定义为影响学证据下肝内重复出现具有肝癌特点的结节，或出现非原发性肝癌所指的甲胎蛋白（AFP）异常升高。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 基线资料比较

320 例患者中，术后90 d存活319 例（99.7%），R0 切除311 例（97.2%），出院30 d无再入院309 例（96.6%），术中无中转开腹302 例（94.3%），围手术期无输血275例（85.9%），术后30 d无并发症266例（83.1%），术后住院时间无延长240例（75.0%），最终226例（70.6%）达到TO（TO组），其余94例未达到TO（非TO组）。两组BMI≥28 kg/m2、长期饮酒史、肝功能Child-Pugh B级、术中出血量＞400 mL、大范围肝切除患者比例及肿瘤最大径、手术时间和术后住院时间存在统计学差异（P＜0.05），其余指标无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料比较

非TO组94例患者中，55例患者术后30 d内出现并发症，主要包括：切口感染61.8%（34/55），术后大量胸腔积液20.0%（11/55），肺部感染16.4%（9/55），出血14.6%（8/55），肝功能衰竭5.6%（3/55），胆漏3.6%（2/55）。

在本研究中，未中转开腹也作为TO的指标之一，共19例出现中转开腹，主要原因包括肿瘤位置显露困难42.1%（8/19），出血31.6%（6/19），组织粘连严重26.3%（5/19）。

2.2 影响TO的危险因素

采用单因素及多因素Logistic回归分析了接受LH的Ⅰa期肝癌患者术后未达到TO相关的风险因素。结果显示，肥胖、饮酒史、Child-Pugh B级、肿瘤最大径＞2 cm以及行大范围肝切除的患者更难达到TO结局，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 单因素及多因素Logistic回归分析影响TO的危险因素

2.3 生存分析

剔除1 例术后90 d内死亡病例，其余319 例采用Kaplan-Meier法分别为TO组及非TO组的患者绘制OS及RFS曲线（图2）。TO组中1 年、3 年及5 年OS分别为97.7%、87.5%及77.2%，RFS为88.8%、68.1%及51.9%。非TO组中1年、3年及5年OS分别为92.5%、78.1%及72.8%，RFS为75.1%、60.2%及40.3%。通过Log-rank检验进一步分析，TO组与非TO组对比，OS与RFS均具有统计学差异，P值分别为0.036及0.024。

图1 TO组及非TO组的OS（A）及RFS（B）生存曲线

3 讨论

近年来，随着精准外科和微创外科手术技术的不断发展，肝癌患者手术相关病死率明显降低，但由于缺乏系统全面的评价标准，肝癌患者的术后并发症发生率、住院时间、再入院率等方面仍无法令人满意[8]。TO是一个综合衡量指标，将最理想的手术结果组合成单一参数，用于评估患者预后、外科护理质量、检测医院间变异[6]。2013 年Kolfschoten等[9]率先提出TO这一概念并应用于评价结肠癌手术质量，此后逐渐用于评估肝切除、肝移植的围手术期质量[10-11]，目前国内还未见报道用于评估早期HCC腹腔镜肝切除手术。在满足TO所需的七项指标中，无中转开腹、围手术期无输血、术后无并发症、术后住院时间无延长比例较低，提示中转开腹、围手术期输血、术后并发症是影响TO的主要因素。

本研究纳入320例接受LH的Ⅰa期HCC患者，术后90 d内死亡1例，死于术后肝衰竭，病死率为0.31%，与Ciria等[12]的研究结果0.39%相似。术后30 d无并发症266例（83.1%）也接近之前Tsilimigras等[13]报道的86%。研究表明，R0切除和术后30 d无并发症的患者长期预后明显改善[14-15]，而本研究中TO包含了以上两项指标。226例（70.6%）患者获得了TO，与意大利Görgec等[6]的数据74.8%相近。考虑到手术中转开腹率会影响腹腔镜肝切除的预后[16]，本研究在定义TO时增加了无中转开腹这一指标，中转开腹的原因主要包括出血、肿瘤位置特殊显露困难、上腹部手术后严重致密粘连、术中意外损伤、气体栓塞等。因此，全面详细的术前评估是必不可少的，加上精细的操作和娴熟的技术，尽可能避免中转开腹，从而获得TO带来潜在的受益。

多因素分析显示，影响TO的因素包括：BMI、饮酒史、肿瘤最大径、是否大范围肝切除。究其原因可能是：（1）高BMI与HCC患者肝脂肪变性、NFALD相关，肥胖患者手术难度大，术后并发症多，短期预后也较差[17]。肥胖患者多数合并不同程度脂肪肝，切肝时创面易出血，增加围手术期输血可能性；且腹腔内网膜浑厚，一定程度上影响手术操作空间；皮下脂肪层厚增加术后切口感染的几率。（2）饮酒可改变肠道正常微生物菌群，损害黏膜免疫系统，乙醇及其代谢物有肝毒素作用，可致肝损伤加重肝硬化，增加术后肝衰竭风险，延长住院时间；术后肠道菌群易移位，增加感染风险，影响短期预后[18]。（3）肿瘤大小和位置直接影响手术方案，肿瘤最大径越大，肝切除范围越大，切肝平面也越大，出血量也越多，增加围手术期输血率。（4）大范围肝切除意味着剩余肝体积少，术后肝衰竭、大量胸腹腔积液、感染等并发症增加，延长术后住院时间[19-20]。本研究结果显示，肝硬化不具有统计学意义（P=0.292），首先接受LH的Ⅰa期患者肝硬化多为代偿期，其次合并活动性乙肝患者术前均已通过口服抗病毒药物得到控制，再次Ia期HCC肿瘤均为单发且肿瘤最大径≤5 cm，90.3%的患者肝切除范围不超过2个肝段，术后发生肝衰竭风险小，因此肝硬化在术后短期预后中没有成为独立危险因素。

本研究也存在一些局限性：（1）只纳入了Ⅰa期HCC患者，结果能否应用于其他分期有待验证，样本量也偏少，尤其是非TO患者；（2）本研究是回顾性研究，可能存在选择偏差；（3）纳入人群仅限于国内，故以HBV感染引起的HCC为主，对于HCV相关HCC患者是否存在相同结果仍然有待研究；（4）由于LH并非同一主刀医师，可能存在外科医师经验有差异。

综上所述，超过2/3 的Ⅰa期HCC患者接受腹腔镜肝切除术后能达到TO，其5 年OS与RFS明显优于术后未能达到TO的患者，肥胖、饮酒史、肝功能Child-Pugh B级、肿瘤最大径＞2 cm及大范围肝切除的患者术后获得TO的机会明显减少。通过保肝治疗改善肝功能，精准手术减少术中出血和精细管理降低术后并发症，增加肝癌术后达到TO的几率，从而获得更好的远期预后。