厉学民，李仓，於敏，俞世安

（浙江大学医学院附属金华医院 肝胆胰外科，浙江 金华 321000）

肝硬化门静脉高压症患者常并发上消化道出血，严重的大出血甚至会危及患者的生命。目前外科治疗方法主要包括断流术、分流术和肝移植，随着外科技术的不断发展，出现了各种基于微创理念的治疗手段，包括保留脾脏的选择性脾胃区减断术[1]、腹腔镜远端脾肾分流术等。腹腔镜下近端脾肾分流术治疗门静脉高压症文献报道极少，笔者单位对2例门静脉高压症合并门静脉高压性胃病出血的患者进行了腹腔镜下近端脾肾分流术，疗效满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性收集金华市中心医院2017年4月至2021年11月期间行腹腔镜下近端脾肾分流术的2例患者临床资料。2例均为男性，就诊年龄分别为42岁和31岁，体质指数（BMI）分别为21.6 kg/m2和19.9 kg/m2，ECOG活动评分均为0分，既往均有乙肝病史且合并中重度肝硬化，术前合并不同程度的上消化道出血，表现为反复呕血和（或）黑便。

查体：脾脏均为Ⅲ度肿大（1 例超腹正中线约1.0 cm，1例脾下极平脐缘）；辅助检查：术前血化验结果均提示合并不同程度的脾功能亢进，1例血常规提示：WBC 1.4×109/L，HB 51 g/L，PLT 61×109/L，凝血功能PT 13.8 s；另1例提示：WBC 1.62×109/L，HB 63 g/L，PLT 29×109/L，凝血功能PT 14.6 s。余血生化如肝功能、肿瘤标志物等均正常。2例患者胃镜均提示有门静脉高压性胃病，食管下段及胃底静脉中度曲张，红色征（-），腹部增强CT提示肝硬化，脾Ⅲ度肿大，食管下段及胃底静脉曲张。

入院后予以输血、护胃、抗病毒等对症治疗，患者及家属均签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

术前三维重建，显示脾静脉与左肾静脉的立体关系（图1）。

图1 术前三维重建显示脾静脉与左肾静脉的立体关系

术前左侧腰背部稍垫高约20°，全麻后取头高脚低右侧15°卧位，常规消毒铺巾，取脐孔下缘约3横指处穿刺置入直径10 mm Trocar，注意勿穿刺损伤脾下级，气腹压调至13 mmHg，剑突下偏右侧、剑突与脐连线中点、左锁骨中线平脐处、左肋缘与腋前线交点处下缘约5 cm分别置入5 mm、12 mm、5 mm、12 mm Trocar，整体呈V型分布，主刀站于患者左侧。用超声刀离断胃结肠韧带和脾胃韧带，用8号红色导尿管将胃壁悬吊在前腹壁，在胰腺上缘游离出脾动脉，用7号丝线结扎脾动脉，分离出脾下极血管，予Hem-o-lock夹闭后离断，分离脾结肠韧带与脾肾韧带，脾蒂的处理一般从脾下级开始，沿脾门处仔细解剖二级脾蒂分支并一一结扎，必要时以直线切割闭合器紧贴脾门离断，注意勿损伤脾静脉主干，用剪刀将脾脏剪成数块后装入标本袋，打开胰后间隙，游离胰体尾，游离裸化出一段5～6 cm长的脾静脉（图2），打开左肾门前方腹膜后组织，逐步解剖出左肾静脉，结扎并离断左肾上腺静脉与左睾丸静脉，使左肾静脉完全游离的长度达到3～4 cm（图3），分别阻断脾静脉的近端和左肾静脉的两端，备行脾静脉与左肾静脉的端侧吻合，助手用无损伤肠钳将脾静脉向左肾静脉靠拢，切开左肾静脉侧壁约1.0 cm，取6-0 Prolene缝线约20 cm，从右到左先行后壁的连续吻合，再折返至前壁，从左到右行前壁的连续吻合，再打结固定（图4），肝素生理盐水冲洗血管腔，吻合完成后，去除阻断的静脉夹，检查吻合口有无出血，经扩大的观察孔取出脾脏，温生理盐水冲洗腹腔，检查腹腔内无出血，左膈下置腹腔引流管一根。

图2 术中游离脾静脉

图3 术中游离左肾静脉

图4 术中脾静脉与左肾静脉吻合

2 结果

2例手术成功完成，无中转开腹。手术时间分别为300 min和340 min。术中出血量分别为200 mL和480 mL，术中均输注红细胞悬液与血浆。

例1患者术后第6天PLT 283×109/L，术后第10天PLT 730×109/L，服用阿司匹林抗凝治疗，至术后16 d血小板达到高峰为1 046×109/L，加服羟基脲治疗，随后PLT逐步下降，至术后22 d PLT下降至652×109/L。例2 患者术后24 h后予肝素抗凝治疗，术后第2 天PLT 159×109/L，术后第7 天PLT升至404×109/L并稳定。

术后分别住院22 d和7 d。术后分别随诊60个月和6个月。术后红细胞、白细胞和血小板计数恢复正常，术后肝功能正常。术后复查腹部增强CT显示脾肾分流的吻合口通畅（图5），无肝性脑病与消化道出血发生。

图5 术后复查腹部增强CT，脾肾静脉吻合口通畅（箭头）

3 讨论

随着药物、内镜、放射介入的蓬勃发展，肝硬化门静脉高压症的治疗已进入多学科时代[2-3]。当药物、内镜治疗无效或不具备其适应证，且患者满足手术条件时，外科治疗仍是肝硬化门静脉高压症的重要临床治疗手段[4-5]。外科治疗目的主要是控制消化道出血，同时纠正脾功能亢进，国内外已广泛将腹腔镜技术用于肝硬化门静脉高压症患者的巨脾切除和贲门周围血管离断术（断流术）。但断流术后脾胃区静脉压力反而更高，其缓解不了门静脉高压性的胃病出血，由胃病出血所致的上消化道出血率超过60%。目前张启瑜教授等[4]提出的选择性脾胃区减断术和传统的分流术，可以控制消化道出血，同时纠正脾功能亢进、缓解脾胃区静脉压力，但这些术式主要用于开腹手术。张金山等[6]曾报道腹腔镜下远端脾肾分流术（Warren手术）治疗儿童门静脉高压症2 例，取得了初步的效果。远端脾肾分流术在有效降低胃食管静脉压力的同时，不分流门静脉的入肝血流，但实际操作中对游离脾静脉和血管吻合的技术要求较高，尤其是在腹腔镜下手术更加困难，学习曲线会更长，同时病例选择又有一定的限制（如脾功能亢进不严重，脾肾静脉间距需≤2 cm等），因此，远端脾肾分流术在我国并未得到普遍推广[7]。分流手术方式除了操作较复杂外，还与国内门静脉高压症患者多伴有巨脾和重度脾功能亢进有关。有研究显示，远端脾肾分流手术存在脾功能亢进不易纠正且有致左肾静脉高压的可能[8]。为此，笔者单位在熟练开展腹腔镜巨脾切除及腹腔镜胰十二指肠切除术[9]的基础上，对本研究中的2例患者施行腹腔镜巨脾切除+近端脾肾分流术。患者术前胃镜检查提示门静脉高压性胃病，同时合并巨脾及脾功能亢进，选择腹腔镜巨脾切除+近端脾肾分流术是合理的。患者出院至今复查血常规WBC、PLT正常，肝肾功能正常，术后随访至今无消化道出血及肝性脑病等发生。

我们在既往1 例腹腔镜脾肾分流手术[10]的基础上，总结体会，该手术成功完成的关键主要包括以下几点。（1）术前常规进行腹部CTA检查，并行三维血管重建[11]，可以立体显示上腹部重要血管的三维关系，了解脾动脉的分支类型、脾动脉走行与胰腺组织的关系。在脾动脉表浅处确定拟结扎的位置，了解脾静脉、左肾静脉的粗细、走行及两者间距离等，术前的立体三维血管将更有助于术者在脑海中构建脾肾分流的模型关系。（2）在腹腔镜脾切除过程中需仔细解剖、严密止血、保持术野的清晰。结合术前三维成像，于拟脾动脉结扎处切开胰腺被膜，找到脾动脉并予以丝线结扎，脾蒂的处理一般从脾下级开始，沿脾门处仔细解剖二级脾蒂分支并一一结扎，非必要不使用直线切割闭合器，尽可能保留更多的脾静脉。我们在第一例行腹腔镜脾肾分流时靠胰尾处以直线切割闭合器离断脾蒂，导致脾静脉较短，需劈离部分胰腺实质来游离出更多的脾静脉，增加了手术难度和术后胰瘘的风险。当出血时切勿盲目钳夹止血，损伤脾静脉主干，从而导致无法行脾肾分流。（3）脾静脉修整时从脾门处开始解剖，本研究中的第2 例患者紧贴脾门行二级脾蒂结扎法，因此脾静脉主干保留较长，无需再游离脾静脉与胰体尾，遇到脾静脉较短时需先逐步从胰体尾处游离出脾静脉[12]，仔细结扎胰腺小静脉汇入支，有时会有较小的脾极分支，可一并结扎离断，切勿在与肾静脉对端吻合时撕裂脾静脉主干。（4）由于肾静脉比较固定，术中需游离裸化出一段长约5～6 cm的脾静脉，以确保脾肾静脉吻合口无张力。初期开始游离左肾静脉时可邀请泌尿外科医师台上协助，我们在开展较多的腹腔镜下根治性顺行模块化胰体尾脾切除术的经验基础上也将更有助于左肾静脉的解剖游离，为便于左肾静脉两端上无损伤血管阻断夹，左肾静脉完全游离的长度应超过4 cm。（5）吻合前用肝素生理盐水冲洗管腔，吻合时采用近视野，将腹腔镜头推近吻合口，用6-0 Prolene缝线确切吻合，吻合口10 mm左右，吻合口过大术后易并发肝性脑病，吻合口过小易形成吻合口血栓。（6）术后预防门静脉系统血栓十分重要，因近端脾肾分流后脾静脉存在一定程度的弯曲，易形成血栓，术后评估无明显出血后应尽早开始低分子肝素抗凝，术后根据PLT情况及时给予阿司匹林抗血小板或羟基脲降血小板治疗。

综上，本研究为腹腔镜下近端脾肾分流术治疗门静脉高压症的初步应用，在熟练掌握腹腔镜下血管缝合技术后开展此手术是安全可行的。患者术后无消化道出血、肝性脑病等发生，近期疗效满意，远期疗效有待更多病例的临床研究与长期的观察随访。