陈海婷 梁 霞 岳利群 陈汝文 梁小玲

随着我国人口老龄化及慢性病的日益增多，失能、半失能、长期卧床等老年人及临终患者的伤口造口管理需求越来越多[1-2]。调查[3]发现，我国基层医院的慢性伤口治疗人次并不低于大型公立医院，但很多急性伤口由于没有得到及时正确的诊疗而最终转变为慢性伤口，很多患者需要“千里跋涉”，花费更多的路费，到大医院接受治疗。而以医院为中心的医疗卫生服务模式已难以满足患者长期、连续的健康照护需求[4]。为更好地发挥三级医院区域医疗中心的带动作用，解决基层患者慢性伤口、造口居家护理需求，2020年4月笔者所在医院与8家二级、基层医院护理部签约形成区域内护理专科联盟体，共同构建联盟体的伤口造口居家服务模式，取得一定成效，现报告如下。

1 方法

1.1 建立伤口造口护理专科联盟体

以笔者所在医院为主体机构，依托第三方互联网平台，根据笔者所在医院患者来源地和辐射区域及空间距离，选定8家二级及基层医院签约成立护理专科联盟体。

1.2 成立区域内护理专科联盟体的伤口造口居家服务团队

1.2.1 组建主体单位伤口造口小组

主体单位伤口造口小组由主体单位护理部主任直接管理，组长由主体单位具有伤口造口资质的专科护士长担任，组员均为伤口造口专科护士，共有人员6名。

1.2.2 组建联盟医院专科管理小组

联盟医院专科管理小组由主体医院伤口造口小组进行监管，组长由联盟医院具有认证资质的专科护士担任；组员通过在联盟医院中招募产生，要求工作5年以上、护师以上职称、具备良好的沟通交流能力、具有相应专科基础。每家医院招募8名专科骨干成立专科小组。

1.3 制定伤口造口居家护理服务培训方案

1.3.1 开发伤口造口专业的互联网+护理培训云平台

与第三方互联网技术平台合作，共同开发专业的互联网+护理培训云平台，平台内联盟医院护理管理资料共享，在平台上上传居家公共知识、专科护理查房、专科操作技能、专科健康教育、科研资讯等资源，通过信息化手段对联盟医院进行培训，实现资源共享、培训同质化。

1.3.2 开展联盟医院互联网+居家护理岗前培训

按照广东省“互联网+护理服务”从业护士岗前培训大纲(试行)的要求，采用理论与实践相结合的培训方式，对联盟医院开展居家护理的公共课程及专科课程培训。

1.3.2.1 公共课程培训

包括管理制度、上门服务流程、行为规范、应急预案等，采用集中理论授课、情景模拟、播放视频等形式开展培训。

1.3.2.2 专科课程培训

包括伤口/造口护理操作指引(换药技术、造口护理技术、造口常见并发症及护理、各种敷料特性、裁剪及固定、伤口拍照技术等)，伤口/造口相关健康教育要点、伤口/造口护理评估与记录，伤口/造口知情同意告知等，采用护理工作坊、学术沙龙、经验分享、专科进修、联合查房、远程会诊等形式进行培训。

1.4 制定伤口造口居家护理服务方案

服务对象为有伤口或留置有造口等行动不便的人群。服务内容包括伤口护理、造口护理。医疗护理服务价格参照各专科联盟医院根据其医院等级，按照医疗收费标准进行收费，综合考虑交通成本、护士劳务报酬、软件信息成本等因素，各自制定服务价格及支付机制。服务价格由上门费、服务费、耗材费及保险费用组成，每次上门费用为240元，保险费用为10元，服务费及耗材费根据院内医疗收费标准进行收费。患者通过微信公众号进行支付，由第三方平台代为收款。平台页面显示护理服务项目、服务人员介绍、服务价格、健康资讯、下单流程等内容。患者通过扫描第三方平台二维码进行注册并上传个人身份信息，选择服务项目及医院，上传就医资料，支付订单后，由医院进行资料审核，审核通过后派出伤口造口专科小组人员上门服务。

1.5 互联网+居家服务团队监管机制

专科联盟医院伤口造口专科小组护士在接受主体医院开展的培训后，需同时通过公共课程及专科课程的考核，取得由主体医院及市护理学会共同颁发的“互联网+护理服务居家护士考核合格证(伤口造口方向)”，才能开展居家护理服务。主体医院伤口造口管理团队制定专科管理制度，包括奖罚制度、考核认证、绩效评估等，保证团队的服务质量。联盟医院护士第一次上门服务或接诊新患者时，在主体医院专科护士指导下开展工作。对于合并有其他严重并发症的患者，联盟医院护士无法处理时，及时转至主体医院进行处理或进行远程会诊。主体医院定期安排人员审核护士出诊的护理记录，定期对出诊护士进行考核和反馈，针对共性问题采取集中授课、讨论、经验分享等形式进行改进，对于个性问题采取个别反馈、沟通，保证服务质量。

1.6 评价指标

采取前期团队自行设计的满意度评价表[5]进行评价，以了解患者对居家护理服务的满意程度，共包括5个条目，包括护士服务态度、操作技术、工作流程、知识宣教及总体满意度，每个条目由满意、比较满意、不满意组成。服务完成后，由患者/家属在第三方互联网平台上对护士服务进行评价，评价表有效回答率为100%。

2 实施效果

2.1 居家护理项目开展情况

2020年4月—2021年3月，9家医院共开展了708例伤口造口居家护理服务，其中主体医院341例,其中伤口护理289例，造口护理52例；联盟医院367例，其中伤口护理325例，造口护理42例。见表1。

表1 9家医院开展伤口造口居家护理服务情况 (例)

2.2 患者对居家护理服务满意度评价

患者对区域内伤口造口居家护理服务评价高，见表2。

表2 患者对区域内伤口造口居家护理服务的满意度评价 [n=310，例(%)]

3 体会

3.1 护理专科联盟体的实施实现了资源共享，互联互通

2021年湛江市常住人口达698万[6]，但所有的三级医院均在市区，开设伤口造口专科门诊的医院更是寥寥无几。笔者所在医院2015年开设伤口造口护理专科门诊以来，年门诊量2 000余人，院内会诊年累计量400多次，患者63.5%来源于市区以外。但大医院护理人力紧缺，工作负荷大，而且时间和空间距离制约了护士上门服务的意愿[7]。开展以“互联网+护理服务”为依托的区域伤口造口护理专科联盟，可吸纳更多有资质的基层护理人员成为居家护士，以满足患者需求。主体医院根据患者的地域安排联盟医院的护士上门服务，克服了上级医院因护士人力资源短缺，工作负荷大，居家护理服务的空间距离等问题，也推动了基层医院互联网+护理服务的开展。本研究通过第三方平台开发了伤口造口专业的互联网+护理培训云平台，平台内联盟医院护理资料共享，还通过平台开展了多形式的培训，利用信息化手段实现资源共享、培训同质化的效果。对基层护士进行同质化业务培训、技术指导和同质管理，提高了基层医疗机构的护理服务水平，让居民就近能得到居家护理服务，也增强了基层护士职业认同感[8]。

3.2 区域内护理专科联盟体有效实现优质护理资源下沉

目前，我国包括专科护士在内的优质护理资源主要集中在三级综合医院，基层医疗机构接受专科护士培训的机会偏少，临床实践机会相对不足，如何有效地发挥优质护理资源的潜能和作用，促进专科护理技术资源下沉，是摆在护理行业面前的挑战[9-11]。笔者所在医院由护理部牵头成立区域伤口造口护理专科联盟，秉承“资源共享、合作共赢”的发展理念，对基层护士开展培训，将三级综合医院的护理经验和先进技术带到基层医院，提高了基层护士伤口、造口操作技能，使其能胜任“互联网+护理服务”；在主体医院专科护士的指导下开展居家护理，不仅能为患者提供优质的护理服务，基层护士还能从中积累经验，提高自身的专业服务能力。充分利用三级综合医院的专科护理人才，对基层医院进行“输血+造血”，提高基层医院的专科护理水平，培养伤口造口专科护理人才，壮大伤口造口专科护理队伍，推动区域性专科护理的发展[12]。

3.3 区域内护理专科联盟体的伤口造口服务模式，获得患者认可，满意度高

慢性伤口及造口具有治疗过程长，换药次数多的特点，之前患者每次都需要花大半天的时间到大医院换药，现在在主体医院的指导下，患者只需在家里就可以享受到和医院同等的优质服务，避免患者及家属来回奔波，打通了患者就医的最后一公里，极大地方便了患者[13]。经过系统培训的护理人员在进行居家护理时，不仅能熟练处理患者的问题，还能针对性地开展健康教育，给予患者更多的耐心及关注，患者在居家护理时更容易发现护士的价值，因此满意度高。本研究中患者的满意度为100%，较初期开展互联网+护理服务时满意度高[5]，可能与医院开展互联网+护理服务更加成熟，对护理人员要求更高有关。