李 瑛 张永萍 贺春乐

慢性肾病是指由多种因素引起的肾功能不全，而血液净化是目前治疗慢性肾病常用的治疗手段[1]。血液净化是指通过免疫学、物理或化学等方法将慢性肾病患者体内多余水分、毒素、代谢废物、免疫复合物或其他致病物质排出体外，同时可补充机体所需的电解质，维持机体酸碱及水电解质平衡[2]。然而长时间血液净化会导致患者经济负担较重，同时也会引起相关并发症，如营养不良、心血管疾病等，给患者身心造成较大的负担，影响患者的治疗信心，甚至终止治疗[3]。研究[4]指出，良好的护患沟通有助于更好地了解患者心理需求，并对其实施针对性心理干预，增强患者治疗信心。既往临床对血液净化患者健康宣教主要以护士口头宣教为主，宣教方式较单一，对个体的心理干预缺乏针对性。基于移动护理的治疗性沟通系统是依托电子化设备及信息化系统，并以患者为中心建立医护患间的沟通平台，医护患可通过平台共同探寻护理工作中存在的问题，从而更好地为患者提供疾病知识宣教及信息反馈，增强患者治疗信心，同时护士可借助平台对患者加强疾病知识管理技能指导，提高患者疾病管理能力[5-6]。为此，本研究将治疗性沟通移动平台应用于慢性肾病血液净化患者中，旨在提高血液净化患者自我效能，促进患者身心健康，现报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2020年12月在血液科行血液净化的慢性肾病患者104例，纳入标准：(1)符合慢性肾脏疾病诊断标准；(2)符合血液净化相关指标；(3)患者血液净化时间>3个月，血液净化次数为3次/周；(4)患者意识清晰，沟通能力正常；(5)知情同意，自愿参与本研究。排除标准：(1)合并神经系统、内分泌系统、心血管系统及呼吸系统等原发性疾病；(2)合并恶性肿瘤或传染性疾病；(3)既往接受过肾移植；(4)有脑卒中病史或精神病史；(5)肢体功能障碍，不能有效配合研究者。将2019年1-12月入组的52例患者设为对照组，将2020年1-12月入组的52例患者设为观察组。2组性别、年龄、血液净化时间、原发性疾病及学历比较，差异均无统计学意义，具体可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

对照组采用常规健康教育，包括护理人员口头讲解、播放视频、发放健康手册、组织患者参与健康讲座等，健康教育的主题为慢性肾病血液净化相关知识。观察组应用治疗性沟通模式给予干预，具体如下。

1.2.1 组建治疗性沟通干预小组

小组成员包括血液净化中心护士长1名、肾内科主任医师1名、心理学专家1名、血液净化中心责任护士4名。护士长担任小组组长，对小组工作进行具体安排和调度；小组成员查阅血液净化护理相关文献资料，汇总分析，形成具体的治疗性沟通方案。

1.2.2 搭建治疗性沟通移动平台

基于笔者所在医院的“云医疗与云随访”平台构建本次治疗性沟通移动平台，护理团队将护理具体方案详细的告知信息科工程师，让工程师能够结合需求开发新模块，之后在现行系统中的“血液净化健康教育”专区增设“治疗性沟通”子菜单。向本团队成员开放权限，登录时输入个人ID即可。新系统可以向团队成员推送血透护理的常见问题和护理技巧等知识，患者也可以通过系统留言的方式与护理人员进行沟通，询问自己在日常管理中存在的一些问题。也可以通过单独的页面与专科护士进行单独沟通，沟通方式有文字、语音、视频，患者可根据自己的情况选择交流方式，保证沟通的及时与有效。

1.2.3 治疗性沟通平台的应用

对患者展开3个月的持续性干预，分为3个阶段，从前到后依次为关系性沟通阶段、评估性沟通阶段、治疗性沟通阶段，每个阶段持续的时间需要根据患者的情况进行灵活地调整，当患者充分掌握本阶段的知识之后才能进入下一个阶段。(1)关系性沟通阶段。在这个过程中，护士基于治疗性沟通移动平台与患者进行前期沟通及交谈，了解患者护理需求及情感需求，建立融洽的关系，取得患者的信任。(2)评估性沟通阶段。护士基于治疗性沟通移动平台与患者进行一对一深入访谈，访谈期间护士对患者的疾病知识掌握情况、心理情绪状态进行详细的评估，对于负性情绪严重的患者，需要找到患者情绪的根本原因， 针对性地对目前的护理措施进行调整。(3)治疗性沟通阶段。首先，护士需要结合评估结果详细列出患者血液净化自我护理过程中存在的问题，结合相关文献资料、团队中专家成员的建议，制定个体化的沟通方案。与患者以及患者的家属就患者目前的不良情绪、生活质量差等问题进行详细交流，在沟通过程中充分运用行为矫正、情绪疏泄、放松训练等心理干预方法， 展示出对患者的耐心与共情， 使患者更信任护士的话，纠正患者长久以来存在的非理性认知。结合患者各方面的检查结果，向患者阐述其目前在饮食、用药、日常生活及导管维护等方面存在的问题，通过案例分析的方式向患者讲解自我护理技能可提高血液净化效果，进而提高患者自我管理意识与能力。当患者形成了更加准确的认知之后，需要再次对患者的血液净化效果及导管维护情况进行评估，再次发现护理干预中存在的问题，持续提升护理质量。

1.3 观察指标

干预前、干预3个月后，比较2组患者自我效能、应对方式、自我管理能力及生活质量。(1)自我效能。采用一般自我效能量表[7]进行评价，量表包括10个项目，每个项目采用1～4级评分，量表总分为10～40分，评分越高说明自我效能水平越高。(2)应对方式。采用应对方式问卷[8]进行评价，问卷包括屈服应对(5～20分)、回避应对(7～28分)、面对应对(8～32分)，维度评分越高说明患者越倾向于应用该维度面对疾病，该量表Cronbach′s α系数为0.936，提示量表具有良好信效度。(3)自我管理能力。采用血液净化自我管理能力量表[9]进行评价，量表包括行为依从性(7个条目)、行为认知(7个条目)、血液净化基本知识(10个条目)、血液净化态度(11个条目)，合计35个条目，每个条目赋值0～3分，总评分0～105分，评分越高说明患者自我管理能力水平越理想。该量表Cronbach′s α系数为0.944，信度系数为0.865。(4)生活质量。采用肾脏病与生活质量量表(kidney disease quality of life short form ，KDQOL-TM36)[10]进行评价，量表包括躯体活动(6个条目)、心理状态(5个条目)、肾病负担(4个条目)、肾病症状(12个条目)、肾病影响(8个条目)，合计35条目，每个条目赋值0～4分，量表总评分为0～140分，评分越高提示患者生活质量水平越好，该量表Cronbach′s α系数为0.914，信度系数为0.870，提示量表信效度理想。

由2名经统一培训的责任护士负责收集及统计2组相关数据，责任护士于患者入组当天及干预3个月后复诊时发放问卷，未及时复诊者以电子邮件调查的形式收集相关数据，调查前需向患者讲解本次调查目的及相关问卷填写的方法。本次共发出问卷105份，有效回收104份，有效回收率为99.04%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组自我效能及应对方式评分比较

干预前2组自我效能总评分、面对维度、屈服维度及回避维度评分比较，差异无统计意义；干预后观察组自我效能评分、面对维度评分均明显高于对照组，屈服维度、回避维度评分低于对照组。见表2。

表2 2组自我效能及应对方式评分比较分)

2.2 2组自我管理能力评分比较

干预前2组自我管理能力总评分及相关维度评分比较，差异无统计学意义；干预后观察组自我管理能力总评分及各维度评分均明显高于对照组。见表3。

表3 2组干预前后血液净化自我管理能力评分比较分)

2.3 2组KDQOL-TM36评分比较

干预前2组KDQOL-TM36总评分及各维度评分比较，差异无统计学意义；干预后观察组QOL-TM36总评分及躯体活动、心理状态、肾病症状3个维度评分均高于对照组。见表4。

表4 2组KDQOL-TM36评分比较分)

3 讨论

3.1 治疗性沟通移动平台的应用可提高慢性肾病血液净化患者自我效能

自我效能是指患者对维持自身健康的信心及能力，属于患者主观感受，患者自我效能水平越高越有助于患者采取积极的方式应对疾病，从而增强患者疾病治疗信心[11]。慢性肾病血液净化患者由于治疗时间长，患者经济负担重，容易导致患者对治疗失去信心，影响患者治疗积极性[12]。本研究应用治疗沟通移动平台对慢性肾病血液净化患者实施干预，结果显示，干预后观察组自我效能评分、面对维度评分均高于对照组，干预后观察组屈服维度、回避维度评分均低于对照组，说明治疗性沟通移动平台的应用能够有效提高慢性肾病血液净化患者治疗信心，促使患者以积极的方式应对疾病。在常规护理干预中，护士和患者之间的沟通较有限，患者的一些问题不能及时被解决，护理需求不能及时被满足，这就导致患者对治疗产生许多的不满情绪，甚至对自身疾病产生一种厌恶和悲观的心理，影响患者治疗信心[13]。而基于治疗性沟通系统依托手机APP和互联网技术为患者搭建医护患沟通平台，通过建立医护患沟通平台加强了护患间沟通，使护士能更全面了解患者情况，明确患者出院后个人护理需求，并结合这种差异化护理需求及时调整干预方案，使护理方案能更好地满足患者护理需求，增强了患者康复信心，提高了患者自我效能，有助于患者以积极的方式应对疾病[14-15]。

3.2 治疗性沟通系统可提高慢性肾病血液净化患者自我管理能力

既往研究[16]指出，慢性肾病血液净化患者自我管理能力普遍偏低。本研究结果显示，2组患者入组前自我管理能力总评分均处于较低水平，而观察组采用治疗性沟通移动平台实施干预后，患者自我管理能力总评分较对照组明显提高，说明治疗性沟通移动平台可提高慢性肾病血液净化患者自我管理能力。考虑可能由于治疗性沟通移动平台以信息化技术为基础，不受时间及空间限制，使患者出院后仍能与医护人员保持顺畅的沟通， 通过沟通使护士更好地了解患者需求，从而为患者提供个性化护理指导，提高了患者对疾病的认知及了解，增强了患者疾病护理技能，提高了患者自我管理能力。同时治疗性沟通系统有助于护士更好地关注患者健康状况，并根据患者健康状况指导患者，并给予患者鼓励及共情，使患者能更好地掌握疾病护理要点，提高了患者自我管理能力[17-18]。

3.3 治疗性沟通系统可提高慢性肾病血液净化患者生存质量

血透净化治疗周期长，治疗过程会让患者承受较大的痛苦，因此给患者生理及心理都造成较大的困扰，从而降低患者生活质量[19]。本文研究结果显示，基于治疗性沟通移动平台进行干预能有效提高慢性肾病血液净化患者生存质量。这是因为利用治疗性沟通移动平台与患者进行一对一的沟通，能让护士更好地了解患者个人需求并对其实施针对性护理指导，确保患者护理需求得到满足，因此能促进患者身心健康，改善患者生活质量[20]。另外，通过与患者保持长期的沟通关系，改变了患者在常规护理模式中的被动状态，提高了患者自我管理的积极性与主动性，从而提高患者疾病管理技能，减轻患者躯体症状，促进患者身心健康[21]。

综上所述，治疗性沟通移动平台的应用可增强慢性血液净化患者自我效能，促使患者以积极的方式面对疾病，提高患者自我管理能力，改善患者生活质量。