赵 艳 董望平

哮喘(asthma)和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)在临床均较为常见，是两种不同类型的气道炎症性疾病[1-2]。其发病机制、临床特点及治疗重点均存在一定差异，但在炎症特征、临床表现和危险因素方面存在部分重叠[3-4]。临床将同时具有持续性气流受限伴慢性气道炎症、反复发作性咳嗽、气道高反应、喘息等COPD和哮喘特征的现象称为哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS)[5]。ACOS与单纯哮喘或单纯COPD相比，患者的急性加重更为频繁、肺功能下降更快[6]。这不仅增加了治疗难度，导致危险因素较多，而且给患者日常生活及身心健康带来了较大的负面影响，严重降低了患者的生活质量。系统性呼吸功能训练是运用不同呼吸法结合呼吸训练仪等器械进行的一种综合性呼吸训练，通过提高患者气道外口阻力、增强呼吸肌功能等方式改善肺功能，从而达到提升患者呼吸能力的目的[7]。有研究[8-9]显示，呼吸功能训练在多种肺部疾病的护理中均可明显改善患者的肺功能。因此，本研究将系统性呼吸功能训练应用于哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征，旨在探讨其对该类患者肺功能和呼吸状态的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取笔者所在医院2019年5月-2020年10月收治的102例ACOS患者作为研究对象。纳入标准：(1)经影像学及肺功能测定，结合临床症状符合ACOS相关诊断标准；(2)无精神类疾病史，表达及沟通能力正常；(3)知情同意，自愿参与本研究。排除标准：(1)合并肿瘤、结核或其他重要器官严重疾病者；(2)呼吸训练不耐受者；(3)临床资料不全者。采用随机数字表法将其分为对照组和研究组，各51例。对照组，男性35例，女性16例；年龄53～78岁，平均年龄(60.57±3.41)岁；初中及以下学历15例，高中学历24例，大学及以上学历12例；病程1～12年；肺功能Ⅱ级30 例，Ⅲ级21例；呼吸困难(mMRC)[10]等级1级1例、2级5例、3级18例、4级27例；吸烟患者30例，吸烟史>10年28例。研究组，男性36例，女性15例；年龄52～79岁，平均年龄(61.32±3.88)岁；初中及以下学历16例，高中学历24例，大学及以上学历11例；病程1～13年；肺功能Ⅱ级31 例，Ⅲ级20例；mMRC等级2级6例、3级16例、4级29例；吸烟患者31例，吸烟史>10年29例。2组基线资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。本研究通过医院伦理委会批准。

1.2 方法

对照组给予ACOS常规护理，内容如下：监测患者生命体征；给予持续氧疗；遵医嘱给予止咳化痰、预防感染等药物干预；根据患者身体情况制定针对性饮食计划；给予健康教育；关注患者心理变化，适时给予心理护理。研究组在对照组基础上给予系统呼吸功能训练。

1.2.1 组建呼吸训练小组

科室护士长牵头，成立呼吸训练小组，纳入5名具有3年以上护理经验的护理人员和1名主治医生为组员，由护士长担任小组组长。邀请呼吸科专家采用讲座、视频、现场示范等方式对小组成员进行专业培训，培训内容包括呼吸锻炼方法、器械使用方法等。培训完对小组成员进行考核，考核合格后方可对患者实施干预。

1.2.2 系统呼吸功能训练

患者入院时，护士采用mMRC量表对患者呼吸困难等级进行评估，根据评估结果选择强度适合的呼吸训练方式，训练遵循循序渐进法则，若患者在训练过程中出现缺氧、头晕，应立即停止。患者每3 d进行1次呼吸困难等级评估，根据评定结果随时调整训练内容。

1.2.2.1 普通呼吸训练

普通呼吸训练适用于mMRC等级0～4级的患者，训练内容如下。训练时间每日7∶00-9∶00、18∶00-20∶00。(1)缩唇呼吸训练。患者闭目，身体放松，口唇紧闭，通过鼻腔最大程度深吸气(吸气过程中最大化下移膈肌)，无法继续吸气后屏气5 s，将舌尖置于牙底部，舌体拱起于上颌软、硬腭交界处，嘴唇作口哨状缓慢呼气，呼气时长保持在4 s左右。每次训练时长15 min，2次/d。(2)长呼吸训练。患者取站立位，放松身体肌肉后自然吸气，以达到患者最大吸气量为佳，而后缓慢呼气。吸气与呼气所用时间占比为2∶1或3∶2，20次/组，2组/d。(3)屈腰呼气训练。患者取站立位，自然吸气后双臂交叉于胸前，身体向前屈曲弯腰时呼气，20次/组，2组/d。(4)提身吸气训练。患者自然站立，肌肉放松后向上举双臂于头部两侧并保持平行，吸气时上身肌肉向上提，呼气自然放松，20次/组，2组/d。

1.2.2.2 负荷膈肌呼吸训练

适用于mMRC等级0～3级的患者，训练内容如下。(1)患者取仰卧位，护理人员一侧手掌按住患者上腹，使膈肌上抬后引导患者经鼻深吸气，吸气时护理人员置于患者腹部的手掌缓慢提升腹壁，患者经口呼气时手掌用力向上后方按压腹部以增强回缩，以此反复进行腹部压力对抗，10 min/次，2次/d。(2)患者取仰卧位，将3 kg沙袋置于患者上腹，指导患者均匀深呼吸，对抗沙袋重力，以此锻炼膈肌力量，3 min/次，5次/组，2组/d。

1.2.2.3 阻力训练

适用于mMRC等级0～3级的患者，训练内容如下。(1)吹嘴练习。训练吹嘴由肺功能仪吹嘴改制而成，根据患者肺功能情况调整孔径，通过孔径大小控制呼气阻力，预防患者由于呼气时间短而造成气道塌陷，影响体内二氧化碳排除，孔径一般以<6 mm2为宜，以此进行深呼、深吸阻力练习。患者取站立位，肌肉放松后深吸气至最大肺活量，吸气时身体上提，将吹嘴扣于口部后以最快速度呼气，每次训练10 min，1次/d。训练过程中若患者出现头晕、缺氧症状，应立即停止训练。(2)阻力呼吸训练器练习。患者取舒适体位，将呼吸训练器连接准备好，嘱患者呼吸平稳后将吸气软管放入口中，指导患者缓慢呼气。吸气时患者缓慢举起右手，护士观察患者吸气时腹部是否外凸，待吸气流速指示相应活塞升至仪器所示最佳刻度之后保持吸气状态，直到无法继续吸气时松开软管，嘱咐患者缓慢缩唇呼气，呼气时将右手置于腹部下方，帮助患者腹部保持内陷，利用施压促进膈肌恢复，练习过程中的呼气和吸气时间比例为2∶1，10 min/次，2次/d。(3)吹气球或吹玻璃瓶练习。指导患者站立，放松身体，通过吹气球或者向玻璃瓶中吹气进行呼吸训练，每次反复练习5 min，2次/d。

1.2.2.4 有氧呼吸训练

适用于mMRC等级0～2级的患者，训练内容如下。(1)有氧运动。根据患者身体耐受能力制定有氧运动计划，项目包括关节伸直、上下楼梯、骑自行车等，每次运动20～40 min，1次/d。运动强度遵循循序渐进法则，运动过程中照顾者时刻关注患者身体情况，出现呼吸困难、心率明显加快等症状时停止运动。(2)呼吸功能操。指导患者一臂向上、一臂向下，或两臂向前伸展与肩平行，在吸气过程中两臂用力向后扩张做扩胸运动，频率为10次/min，10 min/组，2组/d；指导患者每次吸气后大幅度摆开双臂1次，摆臂时两胳膊呈90°并保持3 s，呼气时放下双臂，每次20 min，2次/d。

1.3 观察指标

干预前及干预3个月后，比较2组以下指标。(1)肺功能指标。采用思科达S-980A系列全电脑肺功能检测仪测量患者最大呼气压(MEP)、慢呼气时呼出的最大气量(SVC)、最大吸气压(MIP)、1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、用力呼气25%肺活量时流速(PEF25)。各项指标越高表示肺功能越好。(2) 气道阻力指标。 采用森迪斯6200 DL型肺体积描记仪测量患者气道的共振频率(Fres)、中心气道阻力(Rat20Hz)和总气道阻力(Rat5HZ)。各项阻力值越小表示呼吸状态越好。(3)呼吸困难程度。采用英国医学研究委员会改良的呼吸困难量表(British medical research council′s modified dyspnea scale，mMRC)[10]进行评价。该量表Cronbach′s α系数为0.70～0.81。评价结果分为0～4级，0级，只有在剧烈运动时才会感到呼吸困难；1级，在着急或上缓坡时会感到呼吸困难；2级，行走时呼吸不畅，速度比同龄人慢；3级，步行100 m或几分钟后需停下休息；4级，呼吸困难不能离家或穿衣脱衣时存在呼吸困难。评估等级越高表示呼吸困难程度越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组肺功能比较

干预前2组患者各项肺功能指标比较，差异无统计学意义；干预后研究组的各项肺功能指标均明显优于对照组。见表1。

表1 2组肺功能指标比较

2.2 2组气道阻力比较

干预前2组各项气道阻力指标比较，差异均无统计学意义；干预后研究组各项气道阻力指标均明显优于对照组。见表2。

表2 2组气道阻力指标比较

2.3 2组呼吸困难程度比较

研究组呼吸困难程度明显低于对照组。见表3。

表3 2组呼吸困难程度比较 (例)

3 讨论

随着社会老龄化进程加快，我国ACOS患病率呈逐年上升趋势[11]。ACOS的发病因素较多，日常不良生活习惯及季节变化等均对病情的控制具有重要影响，易造成急性加重，造成肺功能损伤[12-13]。目前对于ACOS尚无彻底治愈的手段，需终生治疗[14]。因此该疾病具有病程长、易反复、难根治、预后差的特点，严重影响患者日常生活质量，加上ACOS的高发群体为老年人，患者往往伴有多种慢性基础疾病，所以对于临床护理的要求也更高。

肺功能指标和气道阻力值是衡量肺部疾病患者恢复情况的重要指标[14]。有研究[15]表示，在ACOS患者治疗过程中结合呼吸功能训练，有助于降低患者气道阻力值，改善肺功能。常规护理多侧重于临床治疗和疾病症状的对症护理，对于促进患者机体功能恢复存在一定局限性，进而影响患者肺功能恢复，不利于改善患者呼吸状态和生活质量[16]。呼吸训练是促进ACOS患者肺功能恢复的常用训练方式，但是单一的呼吸训练缺乏系统性和针对性，难以满足患者临床康复需求。

系统性呼吸功能训练通过专业护理小组实施干预，入院时对患者呼吸困难程度进行评估，以评估结果为基础，根据患者的耐受力为患者制定针对性的呼吸训练，避免了过度训练和训练强度不够的现象。本研究结果显示，研究组患者在护理中融合系统性呼吸功能训练后，各项肺功能指标和气道阻力指标均明显优于对照组，呼吸困难程度明显低于对照组。该结果与周丽明等[17]研究结果较为相似，体现了系统性呼吸功能训练在ACOS护理中的积极干预效果。究其原因分析如下。(1)缩唇呼吸、提身吸气呼吸等普通呼吸训练利用各种吸气、呼气方式配合简单的肢体动作，经过长期高频的呼吸锻炼，不仅可纠正患者呼吸模式，强化膈肌、腹肌及下胸肌肉的收缩力，还能促进腹肌参与呼气，延长呼气时间，可有效增加潮气量、提高呼吸效率，减轻呼吸困难的程度。普通呼吸训练因其活动量较小，适用于呼吸困难等级较高的重症或年老体弱患者。(2)负荷膈肌呼吸训练是基于上呼吸训练理论而演变的一种康复锻炼方法，通过护理人员手掌或沙袋，施压于患者腹部后可增加患者呼吸时腹部和胸部的阻力，加大膈肌运动幅度，以此锻炼患者胸腔负荷与呼吸肌的收缩能力，从而达到增强患者肺部气体互换量、提高呼吸肌供氧能力和收缩能力、改善通气功能的效果，从而降低了气道阻力。(3)通过吹嘴、阻力训练器或气球进行呼吸阻力练习不但可根据患者体质需求灵活调整强度，患者还能直观地了解吸气、呼气变化，感受训练效果，该训练方式除了肌体获得锻炼以外，对提升患者训练积极性和增强患者信心方面也具有一定效果。(4)通过做操等方式进行的有氧呼吸功能训练具有较大运动强度，旨在通过运动配合呼吸方式增强患者最大心搏出量、调节身体功能、改善肌肉功能，达到提高患者肺泡通气量、缓解呼吸困难的目的，最终改善患者各项肺功能指标。

综上所述，系统性呼吸功能训练应用于ACOS患者护理中，可以改善患者肺功能，降低气道阻力，进而改善患者呼吸困难的程度，对改善患者预后具有重要意义。