姚晓丹 丁 婷 姚晓霞 王丹丹

多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是以骨髓中克隆性浆细胞异常增生，大部分病例存在单克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白)的分泌，导致以相关器官或组织损伤为特征的增殖性疾病，其病因及发病机制尚不明确，遗传、电离辐射、化学物质、病毒感染以及抗原刺激等可能与疾病相关[1]。该疾病目前暂时无法治愈，大部分患者是靠药物来延长生存期，随着硼替佐米作为一线药物在临床上的广泛应用，硼替佐米导致相关周围神经病变(bortezomibinduced peripheral neuropathy，BIPN)的发生率达到 40%～60%[2-3]，严重影响患者生活质量及化疗依从性。近年来，国内外针对多发性骨髓瘤周围神经病变(multiple myeloma peripheral neuropathy，MMPN)的治疗尚无权威参考指南。经皮神经电刺激治疗(transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS)是一种非侵入性镇痛技术，TENS通过将电流输入人体，抑制伤害性信息的突触传递来调节神经脉冲的传递[4]，从而达到止痛的效果。笔者所在科室采用经皮神经电刺激治疗对多发性骨髓瘤行硼替佐米治疗致周围神经病变患者进行干预，取得满意的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月-2022年3月笔者所在医院收治的62例MM患者为研究对象。纳入标准：均符合2003年国际骨髓瘤工作组关于MM的相关诊断标准[5]，2015年版MMPN诊疗中国专家共识的诊断标准[6]；预计患者的生存期≥12个月；行硼替佐米相关方案化疗的患者；患者本人及家属知情同意，自愿参与本研究，并签订知情同意书。排除标准：有周围神经病变用药史；有肿瘤压迫，合并营养障碍、糖尿病或其他疾病导致的周围神经病变患者；化疗全周期<9个月；合并其他威胁生命的病症(如恶病质、糖尿病、脑卒中等)；有沟通障碍者；皮肤破损和皮肤炎症；电子和金属移植；妊娠及月经期；对该治疗不耐受患者；病情恶化、进展患者。按照随机数字法将其分为对照组(n=30)和观察组(n=32)，2组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。该研究通过医院伦理委员会审查。

表1 2组基线资料比较

1.2 方法

2组均给予常规护理，指导患者每日补充富含B族维生素的饮食，促进神经功能的修复；BIPN患者温度感知能力较差，提示其注意预防烫伤；秋冬季节，加强保暖，必要时手部可佩戴棉质手套，避免接触冰冷食物或物品，防止肢体的麻木程度加重；皮肤干燥时可涂抹尿素霜软膏，将皮肤的水分锁住；并与患者及家属沟通，宣教周围神经病变的特点，做好心理支持。

观察组在常规护理基础上接受经皮神经电刺激疗法，即采用英国BTL实业有限公司制造的BTL-5000全频诊断电疗仪为患者进行治疗，选择相应的电疗模式，将7 cm×5 cm的平板橡胶电极包裹潮湿的海绵套后，用固定带固定于患者的双上肢小臂肌群及双下肢腓肠肌群处,上肢及下肢各给予电疗15 min，作用强度为0～100 mA；化疗期间1次/d，化疗间歇期1次/周，3个月为1个疗程，共进行9个月，以患者局部出现电流刺激感为宜。

1.3 观察指标

对照组和观察组分别于BIPN初诊和治疗9个月结束后评价以下指标。(1)神经传导速度(nerve conduction velocity，NCV)。通过神经传导速度测量仪测量疗程前后神经传导速度，包括运动神经传导速度 (motor nerve conduction velocity, MCV)以及感觉神经传导速度(sensory nerve conduction velocity,SCV)。MCV选择腓总神经和正中神经进行监测；SCV选择腓肠神经和正中神经进行监测，双侧肢体计算均值，分值更高者，则神经传导能力更佳。(2)疼痛指标。采用面部表情疼痛评估量表[7]评估患者疼痛情况。该量表由从微笑到流泪6个面部表情图像构成，向患者讲述每个表情代表不同疼痛程度，并由患者自行评价。疼痛评估部位为脚趾与脚跟以及指尖和手掌，主要表现为刺痛、锐痛及烧灼样疼痛。(3)生活自理能力。 采用 Barthel 指数(BI)评估表[8]评估患者生活自理能力。该量表共计10个条目，满分100分。周围神经症状主要影响患者进食、洗澡、穿衣、入厕、行走及转移能力，患者症状越重，持续时间越长，对日常生活影响越大，分数越低。(4)Morse跌倒评估量表(Morse fall scale，MFS)[9]。该量表共计6个条目，总分125分。其中步态/移动情况、行走辅助用具使用及患者正确评估自我能力评估分值越高，则跌倒风险越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组治疗前后神经传导速度比较(表2)

表2 2组治疗前后神经传导速度比较

2.2 2组疼痛、生活自理能力、跌倒风险评分比较(表3)

表3 2组疼痛、生活自理能力、跌倒风险评分比较分)

3 讨论

硼替佐米相关周围神经病变常以感觉、自主神经异常及运动神经障碍等症状为主，而且存在疼痛的患者其痛觉程度一般处于中度和重度范畴，病变位置通常在肢体远端多发，经常累及手掌、指尖、脚跟、脚趾部位，疼痛感通常为烧灼样疼痛和锐痛等[10-12]。由于发病机制尚不明确，目前针对硼替佐米相关周围神经病变无特异性治疗药物和方法。相关指南[13]推荐可给予温水足浴、针灸等辅助治疗。然而在临床实施的过程中，中医护理技术如针灸疗法、中医定向透药疗法、穴位贴敷、穴位注射等虽在一定程度上可缓解周围神经病变的症状[14]，但存在风险及安全性，护理人员操作欠规范，穴位的准确与否会影响患者的治疗效果。按摩、泡脚、中药足浴、运动疗法可改善血液循环，缓解一定症状，但无法使受损的神经纤维快速再生；运动疗法时肌肉会受到神经支配产生萎缩纤维化现象，对于神经功能的恢复效果并不理想[15]。本研究显示观察组应用经皮神经电刺激镇痛效果显著。经皮神经电刺激疗法主要是借由适当强度频率的电流，连续、轻柔的刺激神经、肌肉和细胞使神经元得到激活，释放内源性吗啡肽，产生镇痛作用，电刺激通过调控5-羟色胺、β-内啡肽和P物质的释放，扩张血管，促进血液循环，加速渗出物质的吸收及消散，缓解神经末梢压力，减轻组织张力，起到缓解疼痛的作用[16-17]。

BIPN可诱发神经性刺痛、麻木及疼痛不适，严重者会丧失上肢精细动作如扣纽扣、使用筷子取食、对碗碟的把持、系带子、写字、对感觉手中小物品的形状有困难等；影响下肢粗动作的能力，表现为走路有踩棉花感、步态不稳，很难保持身体平衡，这可能是患者化疗后感觉神经及运动神经受损，下肢的神经病变(脚麻木、刺痛以及双腿无力)使得从臀部到踝关节的姿势协调性减弱，出现平衡困难，从而增加跌倒风险。本研究显示，治疗后观察组跌倒风险评分明显低于对照组，经皮神经电刺激治疗通过改善患者的下肢肢端麻木及疼痛感，强化肌肉力量，改善患者步态不稳的情况，从而降低患者跌倒风险。本研究强调，护理人员需准确做好患者的评估，关注BIPN 神经毒性症状及程度，将BIPN纳入高危跌倒人群，因患者手脚敏感性下降，需教会该类患者穿防滑、大小合适的鞋子，及时观察足部皮肤情况，下床及转身时速度放慢， 必要时可用助行器辅助步行。

主动协助患者洗漱等生活护理， 加强肢体功能锻炼的指导和训练，逐步提高患者的生活质量。出院后护士对患者居家护理情况开展随访工作，提高患者居家风险防范意识。本研究中患者均未发生跌倒、烫伤不良事件。同时TENS操作简单，无毒性作用，也避免了传统针灸导致的皮下出血、疼痛等缺点，患者接受度高。

本研究显示，治疗后观察组神经传导速度明显增快，说明观察组患者周围神经损害程度得到明显改善。这可能是由于TENS能提高受损轴突和神经远端再生轴直径的再生速度，还可以对运动轴突的肌肉进行重建，加快神经细胞能力恢复和传导速度[18]。也有研究[19]表明，电刺激对于神经功能具备有效改善能力，加快血液循环，建立远端和轴突之间的效应器，使周围神经肌肉呈现被动状态、节律性舒张和收缩。

本研究中观察组Barthel 指数高于对照组。可能是经皮神经电刺激通过改善了患者肢端的麻木感，从而维持患者上肢精细动作及下肢粗动作功能，患者可自行完成进食、洗澡、修饰、穿衣等精细动作，同时也提升了患者如厕、转移、平地行走、上下楼梯等的自理程度，患者自理能力评分得到提高。临床医护人员要密切关注患者的BIPN症状，当发现患者出现手部精细动作障碍,如取筷子进食、拧毛巾洗澡、握梳子梳头、系扣子等,或无法自行完成转移、独立行走45米、独立上下楼梯等下肢粗动作障碍时，应主动为患者提供帮助。本研究证明经皮神经电刺激可改善患者的周围神经病变症状，减轻BIPN对患者生活质量的影响。

综上所述，经皮神经肌电刺激针应用于周围神经损伤患者，可缓解其疼痛程度，提高生活自理能力，降低跌倒风险，可以加快患者恢复，提高生存质量。