林晓红 徐建珍 高莉丽

中国冠心病患病率和病死率逐年上升，冠心病是心血管疾病第二大死亡原因[1]。研究[2]表明，冠心病后抑郁发生率为33.8%，伴抑郁状态高达47.0%[3]。抑郁情绪可加重冠心病患者的心肌缺血程度[4-5]。对伴有抑郁状态的冠心病患者，心理护理既是护理重点也是护理难点。双心护理是在双心医学[3]的基础上发展起来的，在实施心脏疾病护理的同时，关注患者心理状态，对患者实施针对性的心理护理。动机性访谈(motivational interviewing，MI)是指由专业人员帮助患者发现自身矛盾心理，指导患者克服负性心理，强化改变动机，从而引发患者主动改变行为的一种协作性对话方法[6-7]。国内外研究[8-10]表明，动机性访谈在慢性疾病管理方面，如糖尿病患者血糖的控制、心血管疾病患者体质量的控制以及服药依从性的管理方面等具有一定的效果。笔者所在科室自2019年开始对冠心病伴抑郁状态患者实施双心护理联合动机性访谈，取得了较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月-2020年12月入住笔者所在医院心血管内科的冠心病伴抑郁状态患者102例。纳入标准：(1)符合2007年美国心脏病学会冠心病的诊断标准[11]；(2)NYHA心功能分级[12]为Ⅰ-Ⅲ级；(3)汉密尔顿抑郁量表(Hamilton rating scale for depression, HAMD-24)评分[13]为8～34分的轻、中度抑郁症状患者；(4)小学及以上文化程度，能理解问卷内容，能独立完成问卷；(5)住院时间3周以上；(6)患者及家属知情同意，自愿参与本研究。排除标准：(1)既往服用或正在服用抗抑郁药物；(2)合并其他器官严重疾病者，如脑血管意外、恶性肿瘤等；(3)既往有精神病史或认知功能障碍者。将其随机分为观察组和对照组，每组各51例。干预过程中，观察组有7例患者由于出院后无法联系脱落，最终观察组完成44例,对照组51例。2组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(表1)。该研究通过医院伦理委员会审批。

表1 2组一般资料比较

1.2 研究方法

对照组实施双心护理干预,包括冠心病常规护理及心理护理。常规护理包括病情观察、生活护理、用药护理、饮食护理、健康宣教、运动指导、康复指导等。心理护理包括认知干预以及情绪指导[14-16]。观察组在对照组基础上增加动机性访谈干预。

1.2.1 成立动机性访谈小组

小组成员包括1名心内科医生和7名护士，医生负责指导动机性访谈的方案及提纲的制定、指标监测、追踪和评价。2名护士负责采集患者一般资料，2名护士负责对患者实施量表评估。3名护士持有国家三级心理咨询师证书，负责实施动机性访谈。对小组成员进行统一培训，要求掌握系统性访谈的方法、护患沟通技巧等，使小组成员达到一致性。培训完对小组成员进行考核，考核合格后方可对患者实施动机访谈干预。

1.2.2 实施动机性访谈

住院期间，共对患者进行3次一对一访谈，访谈地点选择环境安静、相对独立的沟通室，每次访谈时间为30 min。(1)入院3 d内进行首次访谈，由访谈护士向患者讲解访谈的目的和流程，与患者建立信任关系，消除患者的疑虑，取得患者的配合。通过开放式提问，鼓励患者讲述自身经历及其感受，充分了解患者的个人经历以及对行为改变的认知。诱发患者指出自己的不良生活习惯与行为，使其建立改变的动机。(2)间隔1周后再进行第2次访谈，评价首次访谈的效果，继续强化心理干预措施。访谈护士鼓励患者表达自己内心感受、看法及个人期望等，帮助患者认识到抑郁情绪对冠心病、心理健康的负面影响，强化改变动机。(3)入院3周后进行第3次访谈，访谈护士帮助患者认识到抑郁预防与管理的益处，让患者明确在抑郁预防与管理过程中可能遇到的障碍及挫折，并强调可供解决的办法，增强合作意愿。出院后访谈护士每2周对患者进行1次电话访谈，共计2次，重复以上内容，帮助患者获得家庭社会支持。

1.3 评价方法

分别于干预前(入院时)和干预8周后比较2组以下指标。(1)抑郁情况。采用HAMD-24[13]进行评估，HAMD-24大部分项目(抑郁情绪、自杀、工作和兴趣、阻滞、激越、精神性焦虑、躯体性焦虑、疑病、人格或现实解体、偏执症状、能力减退感、绝望感、自卑感)采用0～4分的5级评分法，少部分项目(入睡困难、睡眠不深、早醒、胃肠道症状、全身症状、性症状、体质量减轻、日夜变化、强迫症状)采用0～2分3级评分法，1项(有罪感)采用0～3分4级评分法，自知力采用0或2分2级评分法，量表总分≥35分为严重抑郁；总分20～<35分为中度抑郁；总分8～<20分可能为轻度抑郁；总分<8分则没有抑郁。总分越高表明患者抑郁症状越重。(2)生活质量。采用西雅图心绞痛量表(Seattle angina questionnaire，SAQ)[17]，该量表包括躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作频率、治疗满意度、疾病认知5个方面，共计19个条目。算出每个方面的得分，按照公式计算标准积分：标准积分=(实际得分-该方面最低得分)/(该方面最高分-该方面最低分)×100，评分越高表明患者生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组HAMD-24评分比较

干预前2组HAMD-24评分比较，差异无统计学意义。干预后，观察组HAMD-24评分低于对照组。见表2。

表2 2组HAMD-24评分比较分)

2.2 2组SAQ比较

干预前2组SAQ各维度评分比较，差异均无统计学意义。干预后， 观察组患者SAQ中躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、治疗满意程度、疾病认知程度4个维度评分均高于对照组。见表3。

表3 2组SAQ评分比较分)

3 讨论

3.1 双心护理联合动机性访谈可改善冠心病伴抑郁状态患者抑郁状态

相关研究[18-19]表明，冠心病患者发生抑郁与性别、疾病因素、负性生活事件、社会支持及自我健康状况有关，伴有抑郁情绪的冠心病患者，负性情绪较重，对于疾病常常采取消极的应对。本研究结果显示，干预后观察组抑郁程度轻于对照组。是因为首先良好的沟通可以拉近护患的距离，护士更易与患者建立信任关系，通过指导患者对疾病认知的分析改变，采用心理学方法帮助患者调整负性情绪[20]。而动机性访谈有利于患者心理、生理、社会功能的整体恢复，可有效消除患者的负性情绪[21-22]。在动机性访谈过程中护士更深层次挖掘导致患者抑郁情绪原因，同时了解患者的个性特点及应对能力，引导患者说出自己的矛盾心态，挖掘患者内在渴望，帮助患者找到改变不良生活习惯的理由，引导患者发泄负性情绪，克服矛盾心态，逐渐接受自身疾病以及疾病带来的困惑，从而缓解抑郁情绪[23]。

3.2 双心护理联合动机性访谈可提高冠心病伴抑郁状态患者生活质量

本研究结果显示，干预后观察组患者躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、治疗满意程度、疾病认知程度4个维度得分均高于对照组。动机性访谈小组的成员均经过专业培训，小组提前制定访谈提纲，有针对性地与患者进行交流，并且在下一个环节对上次的效果进行及时评价。访谈护士根据患者的不同行为变化进行阶段性评估，结合不同的动机性访谈技术，唤起患者的内在动力，激发患者自身潜能，提高患者对疾病积极应对的主动性，使患者主动去接受和改变，患者主观上能够接受疾病状态，提高疾病相关知识的认知程度。同时，积极的应对状态有利于保持平稳的心理状态，避免各种消极情绪的刺激，有助于提高心绞痛的稳定状态，听从医护人员指导，适量参与合理的躯体运动。护士通过动机性访谈，帮助患者提高了目标感和信念，弱化了恐惧和希望与问题行为之间的冲突，使患者充分意识到行为改变的必要性，增强行为改变的动机，促进行为改变从简单机械的执行向高级阶段的依从发展。最终改变负性心理和行为，使自我效能得到最大化发挥，进而提高了患者的生存质量[24-25]。

综上所述，双心护理联合动机性访谈可改善冠心病伴抑郁状态患者抑郁状态，提高患者的生活质量，值得临床推广应用。