赵婷婷 陈 钰

无锡市妇幼保健院(214002)

持续前置胎盘是产科出血的主要原因，妊娠中期行超声检查诊断的前置胎盘，大多数在妊娠晚期胎盘位置移行成为正常胎盘[1]，而在孕晚期不能移行为正常胎盘的病例称为持续性前置胎盘。若能尽早预测孕晚期持续前置胎盘存在，确保其转入设备齐全、有充足血液储备、重症监护室和新生儿设施支持的医院，可减少母儿病死率及改善产后结局。目前学者们对阻碍胎盘迁移的危险因素持有不同意见[2-6]。本研究分析妊娠中期超声显示胎盘边缘至宫颈内口的距离(IOD)<20mm的孕妇临床特征，探讨阻碍胎盘“移行”导致孕晚期持续前置胎盘发生的危险因素。

1 资料与方法

1.1 定义

研究正常胎盘位置定义为IOD≥20mm，持续性前置胎盘定义为孕晚期胎盘的IOD<20mm。

1.2 研究对象及分组

收集2020年1月-2020年6月在无锡市妇幼保健院分娩且18～24孕周接受常规B超检查符合纳入排除标准的孕妇为研究对象。纳入标准：①妊娠中期常规B超检查IOD<20mm；②单胎妊娠。排除标准：①孕晚期失访；②32周前终止妊娠；③前置血管、胎盘植入。共计426例纳入研究，其中孕晚期胎盘恢复正常位置382例为对照组，孕晚期IOD<20mm的44例为观察组。

1.3 数据收集

收集研究对象一般情况，包括年龄、体质指数(BMI)、受孕方式(自然妊娠、辅助生殖技术)、孕次、既往剖宫产、B超检查首次发现IOD<20mm的孕周及IOD值。孕晚期每隔2～4周复查B超直至分娩或胎盘“移行”至正常位置。在妊娠晚期所有的胎盘评估都是经腹部超声，当不能排除胎盘位置异常时，予行经阴道内超声检查。在每个超声检查中，评估孕龄，记录IOD值。胎盘位置在孕中期被记录为前壁或后壁，取决于它最大面积位于子宫前壁还是后壁。所有超声检查均由经验丰富的超声医师完成，且在执行这种特定的测量方面接受过培训。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 临床资料比较

观察组的孕次、剖宫产次、既往剖宫产史、胎盘位置与对照组比较有差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 首次发现前置胎盘情况

两组首次发现IOD<20mm孕周无差异，IOD<10mm占比无差异(均P<0.05)。见表2。

表2 B超首次发现IOD<20mm情况[例(%)]

2.3 孕晚期持续前置胎盘高危因素

以孕次、剖宫产次、既往剖宫产史、后壁胎盘、首次IOD<10mm作为自变量，以孕晚期发生持续前置胎盘作为因变量，行logistic回归分析。结果显示，孕次、后壁胎盘、首次IOD<10mm为阻止胎盘移行至正常位置的危险因素。见表3。孕次、后壁胎盘、首次IOD<10mm联合预测孕晚期持续前置胎盘的ROC下面积为0.964(95%CI 0.938～0.989)。见图1。

表3 孕晚期持续前置胎盘的风险因素

图1 孕次、后壁胎盘及首次发现IOD值联合预测孕晚期持续前置胎盘ROC曲线

3 讨论

本研究孕晚期胎盘移行至正常位置发生率(85.7%)与Jansen等[4]报道(86%)一致。最近的一篇系统及meta分析研究表明11篇文献中孕中期的低置胎盘在孕晚期将远离宫颈内口向宫底部移行的发生率是63%～100%[3]。其发生率跨度范围之广可能与纳入研究的病例在孕中期首次发现的IOD值及首次发现孕周不同有关。文献报道，孕中期前置胎盘移行至正常位置发生率是82.9%，而低置胎盘为98.4%，总体移行率90.1%[7]。本研究孕中期首次发现的IOD<10mm的病例占孕晚期持续性胎盘前置的93.2%，是阻碍胎盘移行至正常位置的高危因素。Durst等[1]认为IOD值≥10mm的胎盘在孕晚期普遍移行至正常位置。妊娠期间宫颈的血液供应得到改善，这使得胎盘移行不太可能发生在完全性前置胎盘，它覆盖着子宫颈内口可以得到充足的血流供应。 Alouini等[8]报道在孕32周超声发现121例完全性前置胎盘和90.6%的IOD值<10mm的孕妇胎盘在孕35周后无胎盘移行发生，而138例孕妇IOD值>10mm，只有17例胎盘未移行至正常位置。

既往剖宫产史、剖宫产次数在本研究中不是孕晚期持续性前置胎盘的高危因素。其他研究也表明既往有剖宫产史与前置胎盘无显著相关性[6,9]。Jansen等[3]认为既往剖宫产对孕晚期持续前置胎盘无影响，但当IOD值<10mm时，既往剖宫产史是高危因素。而Li等[5]和Jansen[4]的研究表明既往剖宫产史是孕晚期持续前置胎盘的高危因素，但研究中没有明确表明是否排除前置胎盘伴胎盘植入病例。笔者发现本研究排除的胎盘植入病例18例，均有既往剖宫产史且为前壁胎盘，最多剖宫产次数3次。 因此有待进一步研究既往剖宫产史与前置胎盘伴胎盘植入及单纯胎盘植入的相关性。

向营养性假说认为，胎盘向血流灌注良好区域生长，而血流灌注较少区域的胎盘边缘逐渐萎缩，从而表现胎盘移行。而动态胎盘形成假说认为妊娠期子宫增大，子宫前壁比后壁扩张，从而表现前壁前置胎盘向上移行。此外随着子宫前壁的扩张，下段拉伸变薄弱，其肌壁薄弱从而可能导致血流灌注减少，因此一些学者认为后壁前置胎盘相较于前壁不易移行，从而导致孕晚期持续前置胎盘存在[3-4]，与本研究结果一致 。也有一些研究表明前壁胎盘是孕晚期持续性前置胎盘的高危因素，认为可能是种族不同[5]；子宫后壁平滑肌层与前壁比较发生了不均衡生长[6]。Jansen等[2]研究认为胎盘位于前、后壁与孕晚期持续前置胎盘无相关性。系统及meta分析表明当IOD值<10mm时，前壁胎盘和后壁胎盘对胎盘向宫底部移行的影响无显著差异[3]。

本研究的缺陷是进行了单中心回顾性研究，此外一些病例失去孕晚期随访数据，由于这一比例不到10%，考虑到本研究人群规模，这是可以接受的。

综述所述，孕次、后壁胎盘、首次发现IOD值<10mm为孕晚期前置胎盘持续存在的危险因素，联合这些因素可以预测孕晚期持续前置胎盘的发生。本研究结果可为孕中期前置胎盘患者咨询及缓解患者焦虑情绪提供数据支持。