姚燕婷 陈 燕 宋 勤 何丽君

浙江省杭州市第三人民医院(310016)

羊水过少可引发胎儿窘迫、宫内生长受限(IUGR)、新生儿窒息等不良结局[1-2]。因此，产前监测羊水量是关键。近年来，超声诊断技术广泛应用于羊水检查，使羊水过少检出率有所升高[3]。研究发现，超声检测胎儿脐动脉(UA)、大脑中动脉(MCA)及孕妇子宫动脉(UtA)可有效预测胎儿生长受限，具有临床参考价值[4]。但上述指标对羊水过少胎儿结局的预测价值鲜有报道。基于此，本研究分析产前超声UA、MCA、UtA有关参数预测羊水过少胎儿结局，为预防不良妊娠结局提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2018年1月-2020年1月于本院产前超声检查羊水过少孕妇200例(羊水过少组)及正常孕妇200例(对照组)临床资料。纳入标准：①妊娠37～40周行超声检查；②本院分娩证实羊水过少；③月经规律，均为单胎妊娠；④孕妇对本研究知情同意。排除标准：①胎儿畸形或其体位为横位；②合并糖尿病、高血压或其他遗传疾病；③超声图像不清晰。本研究符合《赫尔辛基宣言》。

1.2 超声检查

利用彩色多普勒超声诊断仪(Voluson E8，美国GE公司)，C1-5腹部探头，频率1.0～5.0 MHz；RAB6-D容积探头，频率2.0～7.0 MHz,对孕妇进行超声检查。选取AB2-7腹部探头,频率2.0～7.0 MHz，RAB2-5L容积探头，频率2.0～5.0 MHz。孕妇于产前1周内行超声检查。首先对胎儿脐带、胎盘、四肢、羊水等进行常规检查；选取胎盘根部(不打结、不迂曲的游离部位)测定胎儿UA的动脉阻力指数(RI)、搏动指数(PI)、收缩期峰值流速与舒张末期血流速度的比值(S/D)，选取胎儿MCA的中段测定MCA的RI、PI、S/D，选取髂外动静脉1cm处测量UtA的RI、PI、S/D。

1.3 妊娠结局

记录羊水过少胎儿结局，以出现IUGR、胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿畸形、围产儿死亡为妊娠不良，余为妊娠良好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

羊水过少组年龄(27.7±4.1)岁(22～34岁)，分娩孕周(39.0±0.9)周(38～40周)；对照组年龄(28.8±4.1)岁(22～34岁)，分娩孕周(39.1±0.9)周(38～40周)，两组产力、产道正常，无妊娠并发症，年龄、分娩孕周无差异(P>0.05)。

2.2 UA、MCA、UtA血流参数

与对照组相比，羊水过少组UA-RI、UA-PI、UA-S/D、UtA-RI、UtA-PI、UtA-S/D水平升高，MCA-RI、MCA-PI、MCA-S/D水平降低(均P<0.05)。见表1。

表1 两组UA、MCA、UtA血流参数比较

2.3 不良妊娠结局

与对照组比较，羊水过少组IUGR、胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿畸形发生率升高(P<0.05)。见表2。

表2 两组不良妊娠结局比较[例(%)]

2.4 不同妊娠结局胎儿UA、MCA、孕妇UtA血流参数比较

羊水过少组中，与妊娠良好组相比，妊娠不良组UA-RI、UA-PI、UA-S/D、UtA-RI、UtA-PI、UtA-S/D水平升高，MCA-RI、MCA-PI、MCA-S/D水平降低(均P<0.05)。见表3。

表3 羊水过少组不同妊娠结局胎儿及孕妇血流参数比较

2.5 UA、MCA、UtA预测羊水过少胎儿结局价值

ROC曲线显示，UA-RI、UA-PI、UA-S/D、MCA-RI、MCA-PI、MCA-S/D、UtA-RI、UtA-PI、UtA-S/D预测羊水过少胎儿结局均有一定预测价值。见表4。

表4 UA、MCA、UtA血流参数对羊水过少胎儿结局的预测价值

血流参数 AUC95%CI截断值敏感度(%)特异性(%)约登指数MCA RI0.8260.764～0.8880.6572.479.00.514MCA PI0.8550.800～0.9111.3173.783.10.568MCA S/D0.8780.826～0.9292.9673.787.10.608UtA RI0.8560.804～0.9090.6272.689.50.621UtA PI0.8480.795～0.9011.1273.485.50.589UtA S/D0.8610.810～0.9132.1979.084.20.632

3 讨论

羊水不仅可保护胎儿，还可抑菌、稳定子宫内部温度[5-6]。羊水过少致病率高，可对胎儿结局造成不良影响[7-8]。超声检查可从血流动力学方面反应胎儿宫内发育状态[9-10]。本研究中羊水过少组IUGR、胎儿窘迫、新生儿窒息比例较高，提示羊水过少可影响胎儿结局。探究产前超声中胎儿UA、MCA、孕妇UtA相关指标与羊水过少胎儿结局的关系尤为重要。

UA是连接母体与胎儿的重要血管通道，其血流变化可准确反映胎盘--胎儿的血流变化及生理改变[11-12]。研究发现，高危妊娠女性胎儿UA血流参数RI、PI、S/D高于正常妊娠女性，可辅助评估胎儿功能及预测高危妊娠结局[13]；另外，RI、PI、S/D在羊水过少孕妇中升高，具有预测胎儿宫内发育潜在价值[14]。本研究显示，羊水过少组胎儿UA-RI、UA-PI、UA-S/D水平较高，与邢静等[14]研究相符；且妊娠不良组胎儿水平更高，提示UA的血流改变可能与羊水过少及其胎儿结局有关。推测羊水过少，胎盘-胎儿发生循环障碍，胎盘灌注量不足，造成UA舒张末期血流量消失或减少，UA阻力升高，使UA-RI、UA-PI、UA-S/D水平升高；或者羊水不足时，胎盘绒毛血管可能出现堵塞，使动脉血管腔狭窄，降低动脉血管横截面积，促使胎盘与胎儿间血液循环阻力升高，导致UA-RI、UA-PI、UA-S/D血流参数升高。此外，本研究UA-RI、UA-PI、UA-S/D预测羊水过少胎儿结局效果较好，提示当UA-RI>0.69、UA-PI>1.21、UA-S/D>2.78时，羊水过少孕妇的胎儿发生不良结局风险较大，UA血流参数对羊水过少孕妇的胎儿有一定预测价值。

MCA是颈内动脉的重要分支，其血流参数变化可反映胎儿脑内血液循环情况及胎儿缺氧程度[15-16]。研究发现，宫内窘迫胎儿MCA的RI、PI、S/D水平较低，可评估胎儿宫内窘迫严重程度[17]；MCA血流参数可作为预测羊水过少胎儿窘迫的辅助指标[18]。本研究中羊水过少组胎儿MCA-RI、MCA-PI、MCA-S/D水平较低，与邢静等[14]研究一致，且妊娠不良胎儿水平更低，提示MCA的血流参数变化可能与羊水过少及其胎儿预后关系密切。推测羊水过少造成胎-胎儿血液循环不足，胎儿宫内缺氧引发脑保护效应，胎儿脑血流增加，MCA的RI、PI、S/D降低。此外，本研究MCA-RI、MCA-PI、MCA-S/D预测羊水过少胎儿结局的效益较好，提示MCA血流参数有望成为预测羊水过少胎儿预后的有效指标。

UtA是胎盘-子宫血液循环的重要部分[19]。研究发现，子痫前期女性UtA的RI、PI、S/D水平较高，与围生儿预后相关[20]。本研究羊水过少组UtA-RI、UtA-PI、UtA-S/D水平较高，与王娟娟等[20]研究相似，且在妊娠不良组中水平更高，提示UtA的血流变化可能与羊水过少及其胎儿结局有关。推测羊水过少，胎盘-子宫血液循环出现障碍，胎盘绒毛血管堵塞，增加胎盘-子宫的血液循环阻力，使UtA-RI、UtA-PI、UtA-S/D水平升高。进一步研究发现，UtA-RI、UtA-PI、UtA-S/D预测羊水过少胎儿结局有一定预测效能，超声监测UtA有助于临床评估羊水过少胎儿的预后情况。

综上，羊水过少胎儿UA及孕妇UtA的RI、PI、S/D水平升高，胎儿MCA的RI、PI、S/D水平降低，且与胎儿预后结局密切相关。产前超声监测UA、MCA、UtA有利于临床预测羊水过少胎儿结局，以便于及时诊治。后期仍需深入探究UA、MCA、UtA的血流变化对羊水过少胎儿的影响机制。