徐 燕 陶燕飞 张 英

1.浙江中医药大学(杭州，310053)；2.浙江省台州市立医院；3.浙江省台州市中心医院

我国剖宫产占比达36%～58%，而自2010年以来10年间剖宫产比例超过50%[1]。剖宫产后并发症较多，其中以剖宫产后子宫切口瘢痕异位妊娠(CSP)最为常见[2]。随着全面人口政策调整，有剖宫产史女性选择再次妊娠者增加，CSP率呈上升趋势[3]。终止妊娠是治疗CSP有效诊疗方法，手术治疗是较好选择[4]。子宫动脉栓塞介入(UAE)是一种微创、恢复快、最大程度保留患者生育功能的CSP治疗方法。专家共识[5]建议对II、III型CSP或孕周≥8周的I级CSP行UAE治疗。然而近年有研究认为UAE可能会影响子宫内膜及卵巢功能，从而影响再次妊娠[6]。高强度聚焦超声(HIFU)是一种非侵入式靶向消融治疗技术，在治疗CSP方面得到广泛应用[7]。但治疗CSP后再次妊娠报道较少。鉴于此，本研究回顾性分析了采用UAE和HIFU治疗CSP再妊娠情况，为CSP临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经院伦理委员会审核批准，选取2016年1月-2016年12月在本院确诊为子宫瘢痕异位妊娠(CSP)后择期行UAE或HIFU预处理治疗的387例患者临床资料。纳入标准：①经超声诊断为CSP，孕周≤8周；②符合UAE或HIFU治疗指征；③根据病情向患者介绍治疗方案并由患者自行选择；④有再次生育需求；⑤患者及家属签署知情同意书。排除标准：①合并生殖道炎症、阴道出血等；②有UAE或HIFU治疗禁忌证，或无法耐受预处理后手术治疗；③子宫破裂史、合并妊娠高血压、妊娠糖尿病等；④严重肝肾、心肺等重要脏器基础病等；⑤依从性差，无法配合研究或中途主动退出等。

1.2 治疗方法

1.2.1UAE患者入室建立静脉通路，密切监视生命体质。常规局部麻醉，选择右侧腹股沟穿刺，置入动脉导管一直延伸至髂骨内动脉、子宫动脉，先行X线造影，明确病灶后注入明胶海绵颗粒栓塞剂，再次造影显示子宫动脉及其分支闭塞不显影即可。

1.2.2HIFU患者术前常规禁食禁饮，留置导尿管，腹部会阴部备皮、术前镇静镇痛等准备工作。采用重庆海扶医疗科技股份有限公司JC200D1型HIFU治疗系统，超声实时引导下先行消融胎心搏动处，当监视仪显示消融部位灰度增加则表示已发生凝固性坏死；随后对妊娠组织附着处进行消融，从而封闭滋养血管。治疗完成后行超声造影评估治疗效果，必要时可延长消融时间。

1.2.3手术处理完成UAE或HIFU预处理后，择期行宫腔镜、腹腔镜或宫腔镜联合腹腔镜下病灶清除术，彻底清除妊娠病灶。

1.3 随访

随访4年，详细记录患者再妊娠情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 随访结果与CSP患者再妊娠情况

纳入研究387例患者，行UAE预处理治疗190例(UAE组)，行HIFU预处理治疗197例(HIFU组)。至随访4年结束时，UAE组9例失访，181例纳入最终研究；HIFU组有13例失访，184例纳入最终研究。再次妊娠率两组无差异，年龄、产次、孕次、剖宫产次、CSP时孕囊大小、再次妊娠距CSP间隔时间、手术方式、CSP分型等两组无差异(均P>0.05)。见表1。

表1 两组CSP患者临床资料比较

临床资料 UAE组(n=181)HIFU(n=184)χ2/tP CSP时孕囊大小(mm, x±s)29.1±9.929.3±9.902030.420再次妊娠距CSP间隔(月, x±s)13.0±4.1 13.2±4.40.6040.273手术方式[例(%)]0.9690.616 宫腔镜137(76.1)132(71.7) 腹腔镜30(16.6)33(17.9) 宫/腹腔镜联合14(7.7)19(10.3)CSP类型[例(%)]3.0200.221 I型79(43.6)64(34.8) II型67(37.0)78(42.4) III型35(19.3)42(22.8)

2.2 再次妊娠结局

CSP患者再次妊娠发生足月分娩、流产及其他异位妊娠比例两组无差异(P>0.05)，早产、再次CSP、前置胎盘/胎盘植入、围产期合并症等发生率UAE组高于HIFU组(P<0.05)。见表2。

表2 两组再次妊娠结局比较[例(%)]

3 讨论

CSP极易造成子宫破裂，甚至造成孕妇大出血，手术是目前常用治疗手段之一，而UAE与HIFU被认为是两种较好的手术前预处理方法[8]。

UAE通过栓塞剂阻断子宫动脉血流，从而切断受精卵及滋养细胞营养输送，达到胚胎组织预处理效果。Chen等[9]对比分析了UAE联合子宫刮除术和经阴道子宫切除术治疗CSP疗效，结果提示前者疗效更佳。Liu等[10]报道UAE联合子宫刮除术治疗CSP的疗效显著优于MTX联合子宫刮除术，且临床安全性更好。然而UAE存在的卵巢功能受损、栓塞性疾病、宫腔粘连、不可逆闭经等并发症风险不可忽视[11]。HIFU用于CSP预处理时，可利于低能量超声聚焦于胚胎组织与滋养细胞，可有效杀死胚胎组织，便于后续手术治疗。相比UAE，HIFU具有无创伤、避免大出血、无栓塞性疾病风险、治疗周期短等优势。欧阳振波等[12]通过对HIFU与UAE治疗CSP疗效开展meta分析，结果提示两种预处理方法疗效相当，但HIFU治疗周期和费用更低。代倩苓等[13]对比分析了HIFU与UAE治疗CSP的疗效，认为在患者病情允许情况下推荐使用HIFU。由此可见，HIFU与UAE在CSP预处理方面疗效相当，但对有再生育需求的CSP患者远期妊娠情况的影响尚不得知。

Cai等[14]研究报道了HIFU联合超声引导子宫刮除术治疗CSP后患者再生育情况，82.14%(23/28)患者术后成功受孕，受孕患者中5例为异位妊娠，18例宫内妊娠。Chen等[15]回顾性分析了HIFU与UAE治疗CSP后再生殖情况，认为HIFU治疗略优于UAE。本研究对UAE和HIFU预处理的CSP患者进行了4年随访，发现再次妊娠率两组并无差异，这与齐继红等[16]报道的术后1年HIFU再次妊娠率(43.2%)和UAE再次妊娠率(18.8%)存在差异不同。分析认为：可能与研究样本量选择、随访周期不同有关。整体来看，对CSP患者先行UAE或HIFU预处理后再次妊娠较好。

进一步分析两组妊娠结局，UAE组与HIFU组再次妊娠足月分娩、流产及其他异位妊娠发生无差异，而UAE组发生早产、再次CSP、前置胎盘/胎盘植入、围产期合并症几率高于HIFU组，与刘兴兰等[17]报道一致。提示，采用UAE治疗的CSP患者再次妊娠期间发生早产、再次CSP、胎盘异常、围产期合并症的风险高于HIFU。分析认为：虽然UAE在CSP预处理时疗效与HIFU相当，但UAE易造成宫腔粘连、子宫内膜损伤等，再次妊娠时会加大胎盘异常、早产、再次CSP等风险；此外，UAE可能影响子宫内膜功能，再次妊娠时孕产妇发生围产期胎盘异常和产后出血的风险也相对增加。故而从妊娠结局来看，HIFU治疗CSP对再妊娠结局更好。临床治疗时可根据CSP患者病情需求，优先选择HIFU治疗。

综上所述，UAE与HIFU治疗子宫瘢痕异位妊娠后均可获得较好的再妊娠率。但HIFU在降低再次妊娠时子宫瘢痕妊娠、胎盘异常、早产率及围产期合并症方面优于UAE。对有再生育需求患者，可根据患者病情需求优先选择HIFU治疗。