祁 波 李修敏 徐华晓 孙 倩 石德强

青岛市胶州中心医院(266300)

瘢痕妊娠属一种特殊异位妊娠[1]。其病因尚未明确，可能与子宫因素(子宫切口不良、微小裂口、瘢痕宽大、炎症等)、胚胎因素(受精卵运行过快、发育迟缓)有关。瘢痕妊娠可导致子宫劈裂、不规则流血等，治疗不及时可能威胁孕妇生命安全[2]。有文献表明，子宫动脉栓塞术治疗瘢痕妊娠效果较好，但对患者卵巢储备功能、妊娠结局的影响尚未明确。本文分析子宫动脉栓塞术治疗瘢痕妊娠的临床疗效及对卵巢储备功能、妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月-2018年1月本院收治的瘢痕妊娠患者57例临床资料，根据治疗方法不同分为清宫组26例和动脉栓塞组31例。纳入标准：①在确诊后未接受其他治疗；②有停经史、阴道有规则流血；③经B超检查宫腔内无胚胎，有包块、孕囊处于疤痕部位处。排除标准：①心、肝、肾等严重病变；②恶性肿瘤；③入院前有人工流产；④手术治疗不耐受。本研究经医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

术前均行常规检查。①清宫术治疗(清宫组)，首先肌内注射甲氨蝶呤(MTX)50mg/m2，在人绒毛膜促性激素(β-hCG)降低至100U/L时，B超监测下行清宫术，术后予常规抗感染治疗，注意预防并发症出现。②子宫动脉栓塞术治疗(动脉栓塞组)，在满意麻醉后从右侧股动脉作为穿刺入路置入管鞘，将5FYashino导管入髂内动脉行造影，确定妊娠位置；将MTX50mg从子宫动脉内注射，利用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉血管，再次行造影检查观察手术情况，完成后将穿刺部位包扎好，在手术完成后24～72h内B超检查行清宫术。

1.3 观察指标

治疗后临床疗效、卵巢储备功能、预后情况、妊娠结局和并发症情况。①临床疗效[3]：临床症状(阴道不规则流血、腹痛等)消失，β-hCG水平恢复正常为显效；临床症状有所改善，β-hCG水平下降并未恢复正常为有效；临床症状未有所改善，β-hCG水平无变化，甚至有病情进展趋势为无效。总有效=显效+有效。②卵巢储备功能包括雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)、黄体生成素(LH)和FSH/LH，术前后均抽取静脉血获得血清化学发光法测定。FSH≤15IU/L、E2≤293mol/L、FSH/LH≤3.6，符合条件之一者为卵巢储备功能下降。彩色多普勒超声检查患者窦状基础卵泡(AFC)数量判断卵巢储备功能：>5个卵泡为功能下降，5～15个为功能正常。③预后情况：月经恢复时间、月经周期、经期、β-hCG恢复正常时间。④妊娠结局：进行24个月随访，电话或来院复查了解记录患者妊娠情况。⑤记录两组并发症情况，包括呕吐、疼痛、发热和月经淋漓不尽。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况比较

清宫组年龄(30.3±2.9)岁(25～40岁)，孕(1.3±0.5)次(1～3次)，孕周(6.5±1.9)周(5～18周)；剖宫产史1次19例，2次7例。动脉栓塞组年龄(30.5±2.7)岁(25～40岁)，孕次(1.4±0.3)次( 1～3次)，孕(6.4±1.7)周(5～18周)；剖宫产史1次22例，2次9例。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 临床疗效比较

动脉栓塞组总有效率高于清宫组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2.3 治疗前后卵巢储备功能比较

治疗前两组卵巢储备功能指标无差异(P>0.05)；治疗后两组FSH、E2、FSH/LH均上升，AFC、LH下降，清宫组指标水平变化高于动脉栓塞组P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后卵巢储备功能指标比较

2.4 术后恢复情况比较

两组治疗后月经周期、经期情况比较无差异(P>0.05)，动脉栓塞组月经恢复时间及β-hCG恢复正常时间均短于清宫组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后恢复情况比较

2.5 妊娠结局比较

动脉栓塞组妊娠率、成功妊娠率均高于清宫组，不良妊娠率低于清宫组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗后妊娠结局比较[例(%)]

2.6 并发症情况比较

并发症总发生率清宫组高于动脉栓塞组(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗后主诉情况比较[例(%)]

3 讨论

瘢痕妊娠危险性极高，在临床治疗中需及时终止妊娠，去除孕囊以保留患者的生育能力[4]。MTX药物保守治疗可有效抑制滋养层细胞增生导致绒毛细胞坏死从而达到终止妊娠的目的。但有研究发现，MTX药物治疗可能导致患者月经及β-hCG恢复时间较长，甚至出现大出血[5]。几乎所有瘢痕妊娠者均可使用子宫动脉栓塞治疗后行清宫手术，在《剖宫产瘢痕诊断与治疗共识》中也推荐此方法[6]。滋养层细胞会黏附甚至是植入到子宫肌层内或穿透肌层，利用子宫动脉栓塞治疗可将MTX药物从动脉导管内注入提高对瘢痕残余组织中绒毛活性清除率。具有止血和杀胚胎作用，联合清宫术可提高临床疗效，降低子宫切除风险[7]。

本研究动脉栓塞组临床有效率高于清宫组，月经恢复时间、恢复排卵时间短于清宫组。说明子宫动脉栓塞治疗可提高临床疗效，促进患者恢复。分析认为：可能是子宫动脉栓塞治疗将患者子宫双侧动脉阻塞24～72h后再行清宫治疗，其动脉内形成血栓导致病灶部位缺血、缺氧，避免术中大出血，有效减少总出血量从而缩短患者恢复时间[8-9]。

FSH、E2、FSH/LH、LH是反映卵巢功能的重要指标，其中FSH、LH可促进子宫壁加厚从而提高受孕机率[10]。本研究治疗后两组FSH、E2、FSH/LH均上升，AFC、LH下降，而清宫组治疗后变化水平高于动脉栓塞组，说明使用子宫动脉栓塞治疗对卵巢储备功能影响相对较小，与焦海宁[11]等研究结果相符。本文动脉栓塞组妊娠率、成功妊娠率均高于清宫组，不良妊娠率低于清宫组，说明子宫动脉栓塞治疗后妊娠结局较好[12]。本研究因随访时间较短，可能对平均妊娠的分析有一定影响。另外在临床中了解患者临床分型非常重要。本研究样本量偏小，且未从分型的角度了解其临床治疗效果，为本研究不足。后续可扩大样本量，进一步分析子宫动脉栓塞术在不同分型瘢痕妊娠治疗效果。

综上所述，子宫动脉栓塞术对瘢痕妊娠的临床疗效较好，对患者卵巢储蓄功能影响较小，可最大程度保留患者生育功能，预后情况好，安全性高。