李彩霞 李明善 张玉州 徐晓辉

1.河南省开封市妇产医院(475000)；2.河南大学基础医学院；3.郑州大学第三附属医院

妊娠中期前壁胎盘完全性胎盘前置是指妊娠中期胎盘增长变大，完全或部分覆盖宫颈内口的异位妊娠类疾病，引产出血风险较高，且患者常合并胎盘粘连及胎盘植入等情况，进一步增加出血风险[1]。当患者因剖宫产史导致瘢痕子宫，引产时易发生产后大出血、子宫切除等增加了治疗难度。现阶段，临床对瘢痕子宫合并前壁胎盘完全性胎盘前置妊娠中期引产以药物引产治疗为主，虽有一定效果但出血风险仍未得到有效控制[2]。近年来，子宫动脉栓塞术被逐步应用于临床治疗中，不仅引产成功率高且安全性良好[3]。但在瘢痕子宫合并前壁胎盘完全性胎盘前置的治疗报道较少。鉴于此，本研究探讨了子宫动脉栓塞术在瘢痕子宫合并前壁胎盘完全性胎盘前置妊娠中期引产中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院医学伦理委员会批准。选取2019年6月-2020年5月在本院接受治疗的瘢痕子宫合并前壁胎盘完全性胎盘前置妊娠中期引产患者94例。纳入标准：①经影像学检查证实胎盘为前置状态，且覆盖宫颈内口；②对研究内容知情同意者；③妊娠中期(孕14～27周)；④自愿接受引产；⑤有剖宫产史；⑥年龄20～40岁。排除标准：①患有精神疾病、传染性疾病；②过敏体质；③合并凝血功能障碍；④合并生殖道感染；⑤合并心肝肾等功能异常；⑥依从性较差，不配合研究及随访调查。按随机数表法分为两组各47例。

1.2 治疗方法

常规组采用常规药物治疗，即米非司酮(秦皇岛紫竹药业有限公司)口服，100mg/次，1次/24h，共服用2次。最后1次用药24h后将400μg米索前列醇(武汉九珑人福药业有限责任公司)置于阴道后穹隆，可分切为8块以促进疗效。栓塞组在常规组治疗基础上给予子宫动脉栓塞术治疗。取仰卧位，局部麻醉，穿刺一侧股动脉，送入5F导管行血管造影，观察子宫动脉走行。在血管造影引导下，分别将25mg甲氨蝶呤(山西普德药业有限公司)注射于两侧子宫动脉中，使用明胶海绵颗粒栓塞，血管造影下确认栓塞成功并对穿刺点加压包扎。

1.3 观察指标

比较两组引产成功率、不良事件发生率(阴道大出血、胎盘粘连、子宫切除、剖宫取胎)、失血量、月经复潮时间、住院时间。随访1个月，采用生活质量调查问卷(SGRQ)对两组治疗前、治疗后1个月生活质量进行评估，问卷包括社交心理、活动能力及症状3个维度，各自满分均为100分，得分越低生活质量越好。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

常规组年龄(28.4±3.3)岁(23～37岁)，孕周(21.7±2.2)周(18～26周)，剖宫产史(1.5±0.3)次(1～4次)。栓塞组年龄(28.6±3.2)岁(24～38岁)，孕周(21.8±2.1)周(19～25周)，剖宫产史(1.5±0.3)次(1～3次)。两组年龄、孕周、剖宫产史等情况无差异(P>0.05)。

2.2 临床效果

栓塞组引产成功率(44例，93.6%)高于常规组(35例，74.5%)，失败率(3例，6.4%)低于常规组(12例，25.5%)(χ2=6.425，P=0.011)。

2.3 不良事件发生

不良事件发生率栓塞组低于常规组(P<0.05)。见表1。

表1 两组不良事件发生率比较[例(%)]

2.4 术后恢复情况

栓塞组失血量、月经复潮时间、住院时间均低于常规组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后恢复情况比较

2.5 生活质量

与治疗前相比，治疗1个月后两组各项生活质量评分均下降，且栓塞组低于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后生活质量评分比较(分，

2.6 安全性

栓塞组47例患者均未发生严重并发症，其中6例术后当天出现发热及腹痛情况，但症状较轻微，均于术后1～2d自行消退。

3 讨论

瘢痕子宫合并前壁胎盘完全性胎盘前置妊娠中期引产的风险较大，在引产过程中需要剥离胎盘，不仅增加出血风险，也增加引产难度[4]。目前，米非司酮和米索前列醇在一般引产中效果较好[5]，但对瘢痕子宫合并前壁胎盘完全性胎盘前置妊娠中期引产效果不佳。近年来，随着血管造影技术的应用，子宫动脉栓塞术被广泛应用于子宫肌瘤、产后出血、异位妊娠等临床治疗中。本研究尝试将子宫动脉栓塞术应用于瘢痕子宫合并前壁胎盘完全性胎盘前置妊娠中期引产中。结果显示引产成功率提高，而不良事件发生率降低，手术中患者的失血量、月经复潮时间、住院时间均较对照组低；治疗后两组各项生活质量评分均下降，且栓塞组较常规组低。在孙茜[6]等研究报道中，瘢痕子宫合并前壁胎盘完全性胎盘前置采用子宫动脉栓塞术妊娠中期引产成功率(89.29%)高于米非司酮联合米索前列醇引产(53.33%)。提示采用子宫动脉栓塞术治疗瘢痕子宫合并前壁胎盘完全性胎盘前置妊娠中期，可提高引产成功率，有效减少阴道大出血的发生，促进术后恢复，提升生活质量。分析原因：在血管造影可视条件下栓塞子宫动脉，阻断子宫血液供应，使血管动脉压下降，促进血栓形成，从而降低出血风险[7]。使用明胶海绵颗粒对子宫动脉及较大血管分支栓塞，而未栓塞其他血管，对侧支循环供血影响较小，利于患者术后恢复。此外，可视条件下操作可清晰辨别子宫动脉，减少对其他动脉的损伤，有利于减少出血发生[8]。另外，由于米非司酮虽能够促进绒毛凋亡，但不能在短时间内使滋养细胞死亡、绒毛内血管萎陷；米索单纯诱发宫缩，也不能使胎盘植入部分的绒毛死亡，所以产后出血会大于子宫动脉栓塞组。因此，在没有条件使用动脉栓塞治疗的基层医院运用米非司酮和米索前列醇治疗时一定要注意随时监测患者出血情况。

但是值得一提的是，本研究中栓塞组仍有3例患者引产失败，其原因可能与妊娠中期，患者子宫血液供应需求增加，平时未开放的侧支循环血管此时开放，再加上这些侧支循环血管解剖结构较为复杂，即使在血管造影可视条件下，也很难发现这些侧支循环血管，导致血管无法阻断有关。

同时，本研究也具有一定局限性。近年研究表明，利凡诺羊膜腔注射后行双侧子宫动脉栓塞术是前置胎盘中期引产的有效方法[9]。利凡诺作为高效杀菌剂，同时具有高渗特性，能够促进滋养细胞死亡，使局部胎盘植入部分的血窦关闭，减少出血；且具有方便、有效的特点。但本研究未运用利凡诺进行注射后再行栓塞术，考虑到本研究属初步研究，主要对比传统子宫动脉栓塞术的疗效。在下一步治疗中将研究探讨。

综上所述，在瘢痕子宫合并前壁胎盘完全性胎盘前置妊娠中期引产中应用子宫动脉栓塞术治疗，效果显著，可有效提高引产成功率，减少阴道大出血的发生，促进恢复，提升生活质量。但由于本研究收集样本量少且单一，所得结果可能存在一定偏倚，今后临床可增加样本数量进行深入探讨。