林梦月，陈亚梅，朱晓萍，施雁，金爱萍，王丽雅，吴茜，贾俊婉

(1.同济大学医学院 护理系，上海 200092；2.同济大学附属第十人民医院 护理部，上海 200072；3.同济大学附属第十人民医院 神经内科；4.同济大学附属第十人民医院 肾内科；5.同济大学附属第十人民医院 胃肠外科；6.同济大学附属第十人民医院 消化内科)

个案管理是连续性照护模式，包括评估、计划、实施、协调、监督和评价所选择的治疗和服务的合作性程序，通过与患者的交流并协调可利用的资源来满足个人的健康需求[1]。个案管理在改善慢性病患者心理行为结果、客观临床指标和卫生服务利用结果有重要作用[2-3]。个案管理师在个案管理中发挥着重要主导作用[4]。目前，个案管理师主要由护理人员担任[5]。护士个案管理师有助于弥合从零散护理到有效护理的差距[6]。而个案管理模式已被证明是治疗慢性病疾病的有效护理协调方法[7]。当前，该管理模式在我国内地尚处于起步阶段，个案管理师的培训、管理尚不统一，个案管理实践呈现点状分布，经验有限。本院于2020年依托慢性病管理中心，正式设立12个专病个案管理师岗位，采用护理部垂直管理的个案管理师岗位管理模式，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 个案管理师岗位的设置

1.1.1 确定任职资格 本科及以上学历；护师及以上职称；N2及以上能级；有护士执业证书，在注册有效期内；从事专科疾病护理工作5年及以上；完成健康管理师的相关理论与实践技能培训并考核合格；有较强的管理组织、沟通交流及文献查阅能力。

1.1.2 个案管理师的申请 由护理部遴选出个案管理特色病种后发布个案管理师岗位管理通知。病区以书面形式申请个案管理师岗位。自愿申请的护士在护理部的管理通知基础上，深入研究拟开展病种的岗位职责，规划工作流程，撰写详细的工作计划。由护理部多方面考察和审核，最终确立12个个案管理师岗位。个案管理师一般资料，见表1。

表1 个案管理师一般资料

1.1.3 个案管理师遴选与培训 基于护士岗位胜任力模型[8]构建理论课程，共56学时;相关科室轮转+管案实践3个月;对专业知识、个案管理知识、管案效果及反馈等进行评价。考核成绩达90分具备竞聘资格，见表2。

表2 个案管理师准入、培训及考核内涵

1.2 个案管理师岗位职责 (1)在科主任、护士长领导下负责开展科室专病个案管理工作。(2)根据病区个案管理病种的纳入标准，筛查符合条件的个案管理患者，签署知情同意书。(3)建立患者个案管理档案，包括患者的一般资料、治疗情况等，做好病区患者的随访档案管理工作。(4)建立个案管理师与患者间的双向有效联系，个案管理师通过面对面、电话、微信、视频会议、门诊或者居家访视等形式开展个案管理活动(如对于慢性阻塞性肺疾病的患者，进行患者症状管理、营养咨询、康复锻炼互动和长效吸入剂的使用监测等管理内容)，对个案管理患者实施全程(从入院到出院后1年)无缝管理。(5)实施患者个案管理方案。如参与病区患者的综合评估；依据患者的现实需求，与多学科团队、患者及家属共同参与制定个性化的个案管理计划；督促患者诊疗计划的实施，做好患者疾病相关健康教育和专科护理工作；对个案管理的实施过程和效果进行监督和评价，进行持续有效的追踪，并及时反馈给诊疗团队等。(6)做好个案管理多学科团队间的沟通与协调工作。个案管理师与本科室的医生及营养科、心理科、康复科、医技部门的人员保持联系，做好相关工作的协调，发现问题进行反馈、处理。(7)做好出院患者的延续护理工作。按照个案管理计划联系患者进行门诊复查，定期进行出院患者随访，对居家患者进行疾病相关健康教育及居家护理问题解答，发现异常及时安排患者本科室门诊就诊或转介到其他科室就诊。(8)患者恢复情况达到个案管理师设定的标准或因各种原因导致出现患者联系中断、自我管理效果较差、管理时限截止、死亡等情况时结案。

1.3 护理部垂直管理的个案管理师岗位管理模式

1.3.1 个案管理师岗位管理模式的人力架构 由护理部主任到各科护士长再到护士长管理个案管理师，变革为护理部主任垂直管理12位个案管理师，缩短时间、减少中间流程和信息偏差，使个案管理工作在医院形成统一、专业、高效的管理。

1.3.2 个案管理师岗位管理模式

1.3.2.1 启动调研 (1)各个案管理师围绕个案管理师工作设想、临床工作与科研融合发展思路、开展个案管理存在困难、困惑和支持需要等方面展开汇报。(2)护理部和各科室护士长对个案管理师汇报内容中存在问题作出评价、调整、建议和给予支持。

1.3.2.2 过程把控 (1)个案管理师统一着装，佩戴个案管理师标识。(2)个案管理师集体讨论，护理部了解个案管理实施过程中存在的困难和问题，给予针对性的指导，并督促各科室开展工作。(3)个案管理师交流学习。(4)优秀个案管理病区参观学习。(5)每3个月进行工作汇报,主要包括工作进程和成效。

1.3.2.3 结局评价 (1)共邀请9位护理专家进行评选，最终评出4个优秀个案管理病区。个案管理师进行工作总结汇报，包括个案管理资料整体概述，管理的具体内容、特色、流程及实施方式，个案管理的效果评价等。(2)对个案管理工作进行考核。考核内容分为病区个案管理质量考核和病区个案管理师考核。以个案管理档案的收案和结案数量、收案患者的工作质量(档案的完整率、各阶段随访的完成率、患者各评价指标的变化、问题原因分析和是否采取整改措施等)为考核指标。护理部对个案管理师进行理论、操作及个案执行情况考核。考核小组对个案管理师工作团队进行测评。考核成绩与聘任相关联。

1.3.2.4 个案管理师工作绩效激励机制 个案管理工作作为医院护理的重点工作，护理部绩效组将其纳入重点工作项目和重点专科岗位，对岗位、工作量、工作质量进行绩效考核和奖励，见图1。

图1 个案管理绩效奖励公式

1.3.3 个案管理师工作形式 12位个案管理师分为9位专职个案管理师和3位兼职个案管理师。专职个案管理师是专门从事个案管理工作。兼职个案管理师是考虑护理人力资源紧缺以及临床和个案管理工作的量与忙闲度，灵活安排班次兼顾责任护士和个案两方面的工作。同时根据每个专病专科的特点，设立个案管理师门诊，个案管理师根据工作需要有计划的安排门诊与住院科室的工作。

1.3.4 个案管理工作模式 在医疗副院长的重组医疗资源下，个案管理师优化患者入院流程。依托出入院服务中心，实现最快5分钟办理入院，缩短患者入院等待时间，提升患者就诊体验。确定入院的患者宣教和评估，通知病房。患者住院期间，个案管理师统筹协调患者、责任护士和相关科室。实施个案管理师-责任护士共同管理、医技护管一体化、双向反馈的管理，保障患者诊疗计划落实，助力患者加速康复。出院后，实施个案管理师主导的三级随访制度，通过门诊随访、居家电话随访、微信公众号指导和俱乐部活动，评估掌握患者居家康复情况，及时指导、干预，助力患者康复，实现全程、持续管理。

1.4 评价指标与工具

1.4.1 评价指标 (1)个案管理师职业获益感。在胡菁等[9]编制的护士职业获益感问卷的基础上进行修订，经过专家调整，形成个案管理师职业获益感问卷，包括自身成长(5个条目)、亲友认同(3个条目)、良好护患关系(6个条目)、团队归属感(5个条目)、正向职业感知(3个条目)5个维度。采用Likert 5级评分法，“很不同意”至“很同意”赋值1～5分，评分越高说明个案管理师职业获益感越高。该量表的Cronbach’s α系数为0.914。(2)个案管理师岗位胜任力。自制个案管理师岗位胜任力问卷，经专家修订，分为知识(5个条目)、能力(6个条目)、态度价值观(4个条目)、个人特质(2个条目)4个维度。采用Likert 5评分法，“非常不符合”至“非常符合”赋值1～5分，得分越高个案管理师岗位胜任力越高。该量表的Cronbach’s α系数为0.848。

1.4.2 评价时间 对护理部遴选并培训后的个案管理师进行第一次纸质问卷收集(个案管理前)。在护理部对个案管理师岗位管理工作进行结局评价后，进行第二次纸质问卷收集(个案管理后)。

2 结果

2.1 个案管理师一般工作总量 2020年4月至2021年3月，12个特色病种个案管理师共收案1518例，由于部分患者管理时间未满及设定指标未达到等，故最终结案1211例，管案时间平均9个月。1518例患者共随访次数3148次，随访率达99%(1510/1518)，8例患者未做到随访。年终考核，病区个案管理质量均达标，个案管理师总评分均>82分。

2.2 个案管理师能力 12位个案管理师的专业能力，多学科团队协调能力和科研能力均有明显提升，同时个案管理师岗位胜任力和职业获益感大幅度提高(均P<0.05)。见表3。12位个案管理师共参加学术会议9次，发表论文16篇，获得专利2项。2篇论文在会议上进行发言，其中1篇获优秀论文奖。

表3 个案管理前后个案管理师职业获益感及岗位胜任力情况(分，

2.3 个案管理单病种成效枚举

2.3.1 脑卒中患者个案管理 个案管理师严格按照5大步骤实施个案管理，对每阶段的实施内容形成文件，利用信息化平台对脑卒中患者进行档案管理。依据指南和文献设定脑卒中管理的三层指标，对每月患者随访情况汇总和分析，同时开设随访门诊。接受个案管理的脑梗死患者平均住院日减少0.4 d，日常生活自理能力提高(P<0.001)，功能结局改善(P<0.001)，访问急诊次数减少(P=0.048)、访问门诊次数减少(P<0.001)[10]，脑卒中患者的复发率从2017年5.4%下降至2020年3.8%(国家最新数据复发率6.8%)。

2.3.2 炎症性肠病患者个案管理 经过严格的文献回顾，专家函询等构建了针对炎症性肠病患者的个案管理方案，聚焦患者的对疾病的认知、药物、饮食、鼻胃管肠内营养及自我管理能力等情况，针对每位患者给予个性化的照护。接受个案管理的炎症性肠病患者焦虑(P<0.001)、抑郁情绪(P=0.024)、生活质量(P<0.001)以及临床疗效(P<0.001)[11]均改善。

3 讨论

3.1 个案管理师岗位管理模式的科学性及有效性

3.1.1 推动个案管理工作进程 护理部分析目前个案管理实践范围不明确、与其他医疗服务提供者以及患者的合作不畅[12]等问题，采用垂直管理，及时洞察个案管理师的工作问题，给予个案管理师指导和支持，推进工作进程。

3.1.2 规范个案管理师培训内容，明确其职责 护理部经过严格、系统的选拔，选择出能与多学科团队成员及患者沟通协调，为患者提供全程照护的个案管理师。同时，设置个案管理师岗位职责内容，明晰个案管理师与责任护士的不同，避免个案管理师角色混淆。巩固专业知识和技能，掌握相关科室的工作特点，学习沟通技巧、心理知识，提高其能力。

3.1.3 解决大型综合医院人力不足问题 专职个案管理师和兼职个案管理师可同时从事个案管理工作，有效缓解医院人力缺失问题。

3.1.4 激发个案管理师的工作积极性，保证个案管理的质量 护理部全程监督个案管理进程，独立的绩效考核和绩效奖励机制，统一发放个案管理师的薪酬，使个案管理师管理高效有序；同时，个案管理师具有单独的服装，削弱与个案管理工作无关因素干扰，提高了个案管理效率。

3.1.5 调动患者参与疾病管理的积极性，有效改善预后 个案管理师在患者的整个诊疗期间，全程给予患者信息支持，使患者参与决策，充分发挥患者的主动性。另外，患者满意度提升，节约医疗资源，减轻患者的疾病负担，患者疾病临床指标改善。

3.2 个案管理师岗位管理模式提高个案管理师综合能力

3.2.1 管案能力、岗位胜任力明显提升 12位个案管理师针对管理的病种设置个案管理计划及流程，发挥其主观能动性，针对疾病和患者情况调整个案管理方案，给予患者个性化的全程照护，促进个人发展和个案管理质量。经过一年的个案管理实践，个案管理师在岗位上钻研业务、探索新知识，专业能力日益精进，知识、能力、态度价值观、个人特质等维度均得到提高，同时也得到了患者的鼓励和认可。

3.2.2 职业获益感得到提高 个案管理师发表论文，参加学术会议，其科研能力提升。加之，在多学科联动改善患者结局中承担沟通者、协调者、组织者的角色，在患者的康复全程管理中起主导作用，体现个案管理师的自身价值，获得社会认可。

4 小结

本院采用护理部垂直管理的个案管理师岗位管理模式，规范化纳入12个个案管理病种，建立个案管理师岗位，系统化培训个案管理师，结合绩效奖励机制，调动个案管理师积极性，解决人力资源不足问题。个案管理成效明显，患者的临床指标，满意度改善，个案管理师综合素质提高，职业获益感增加，节约医疗资源，为其他医院开展个案管理提供借鉴。但仍具有一些不足之处，需要医院管理层进一步完善，从而促进个案管理的发展。