于晓丽，李晓凤，王金宁，董琼，朱晓萍

(1.苏州大学医学部 护理学院，江苏 苏州215006；2.同济大学附属第十人民医院 护理部，上海 200072)

脑卒中已成为老龄群体的高发疾病且具有高致残率[1-2]。居家健康管理是家庭管理的延伸，在满足老龄群体分散居住在各自家庭的基础上，在社区范围内规划和提供相关医疗健康管理服务[3-4]，目前已成为促进居家老年脑卒中患者健康最大化的有效管理手段[5]。然当前关于老年脑卒中患者居家健康管理影响因素的研究多仅涉及患者或照顾者的某一方面，如心理状况、健康行为及照顾负担等[6-7]。关于医疗卫生保健系统等供给侧的影响因素研究则较浅，尚无健康管理多方影响因素及其交互机制的研究。Rapport等[8]认为，个体健康是个体自身因素、医疗卫生服务及社会环境因素相互作用的结果，这些因素间的相互依赖、相互影响，多水平、多层面影响个体和群体的健康状况。因此，本研究立足健康生态学模型架构，通过半结构化访谈医护人员、老年脑卒中患者及照顾者，全面且系统地分析老年脑卒中患者居家健康管理的影响因素，以期为今后规范发展老年脑卒中患者居家健康管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法，于2019年12月至2020年1月选取上海市静安区某综合医院和社区卫生服务中心的13名医务人员、9名老年脑卒中患者及7名照顾者为访谈对象。纳入标准：(1)医护人员。医院神经内科、康复科的在职人员且工作满5年以上，社区在职人员且工作满3年以上；中级及以上专业技术职称；知情同意。(2)患者。经头颅CT或MRI检查确诊；病程≥3个月，生命体征平稳，意识清楚能够配合；年龄≥60岁；知情同意。(3)照顾者。既往无精神病史及认知功能障碍，言语正常，文化程度能够理解问题；年满≥18岁，与患者系亲属关系，不需给付照顾费用的主要照顾者；知情同意。样本量的确定遵循“信息饱和”原则，即不再出现新的信息。访谈对象的基本情况见表1、表2和表3，其中医务人员C至H来自三级综合医院，其余人员来自社区卫生服务中心，医务人员F至K均已取得健康管理师资质。本研究经过上海市第十人民医院伦理委员会审批(审批号：2020-KN82-01)。

表1 医务人员的一般资料(N=13)

表2 患者的一般资料(N=9)

表3 照顾者的一般资料(N=7)

1.2 方法

1.2.1 资料收集 采用面对面、半结构式深入访谈收集资料。访谈前在文献研究的基础上根据研究目的制订访谈提纲，并进行预访谈，反复修订拟定访谈提纲，内容包括：(1)针对医护人员。您所在单位对居家脑卒中患者开展的健康管理工作有哪些？您对居家脑卒中患者健康管理服务的认识和建议？可能存在的困难或阻滞因素有哪些？(2)针对患者。您觉得哪些因素影响了您对健康的行为管理(如康复锻炼及健康的生活方式等)？您对所接受到的医疗服务有什么看法？您觉得您在寻求支持帮助的时候最大困难或阻碍是什么？(3)针对照顾者。您是否会遵从医嘱督促或管理患者的健康行为？当您不安或烦恼时您是否会积极寻求支持和帮助呢？获得帮助的来源和途径有那些？您觉得您在寻求帮助的时候最大困难或阻碍是什么？访谈前向访谈对象解释研究目的并征得同意后开始笔录和录音，选择在环境安静、无外界打扰的会议室进行。访谈时间以30～40 min为宜。访谈过程中注意对非语言行为的及时记录，避免诱导行为。

1.2.2 资料分析 采用定向内容分析法[9]，该方法是利用现有的理论初步确定关键概念或框架后再进行编码，本研究以健康生态学模型为理论框架进行资料编码。具体步骤：(1)访谈结束后24 h内，反复听取录音并阅读访谈记录和备忘录，将录音资料转录成文本形式；(2)逐字逐句寻找、分析、提炼与本研究相关的表述，根据理论框架对其进行编码；(3)整合相似的编码形成相关主题。

2 结果

通过整理访谈资料发现，医护人员、患者及照顾者共29名对访谈主题的看法大体趋向一致，仅存个别人群对反映主题的侧重点不同。发现该院提供健康管理服务限于出院时健康指导、出院后门诊随访及电话随访。大部分工作由护士完成，专业康复锻炼指导由门诊康复师完成。随访间隔时间为出院后的1、3、6个月及1年等，随访内容主要包括询问病情、生活指导、就医指导、心理支持等健康管理服务，未提供上门服务；发现该社区卫生服务中心提供健康管理服务包括电话随访、上门随访、门诊随访、家庭医生签约服务、家庭病床以及临时上门出诊等。大部分工作由医生和(或)护士完成。仅在患者出院后进行首次访视，其他时段如非患者要求未有相关服务提供。随访内容主要包括核实患者信息、询问病情、就医指导、心理支持等健康管理服务。家庭医生签约服务、家庭病床及上门出诊为患者提供治疗性服务，如静脉输液、血压测量、伤口换药等。

2.1 类属一：患者因素

2.1.1 卒中知识掌握水平欠佳但主动性健康行为增加 P8：“我觉得现在没吃药也没什么关系，你看我现在不都是好好的嘛。” P4：“中风以前，我不知道什么是中风，我是有中风症状过了9个小时才去的医院。”患者的主观能动性增强可以促进其健康行为。P7：“有这个病之后，我都是主动到社区问有什么服务或是检查是我能做的。”D：“现在人的健康意识也在逐渐增强，患者会主动来问有什么健康管理服务。”

2.1.2 自我控制不足缺乏健康自信 访谈结果显示，部分患者自我控制不足，缺乏健康自信。C1：“她生病之前都挺好的，自从生这个病之后加上年龄原因，不像是年轻的时候遇到什么事情，还能扛过去，现在对什么都不太有自信。”P2：“活动肢体时，有的时候很痛，我觉得不会好了，我就不想弄了。”

2.1.3 对社区卫生服务水平了解不足 由于对社区卫生服务水平缺乏了解和信任，多数患者选择三级综合医院就诊，导致三级医院工作量加大，使三级诊疗制度落不到实处。P1：“我基本上不去社区医院，有什么事还是去三级医院比较放心。”P3：“社区基本上没什么药的，我不怎么去。”

2.2 类属二：照顾者因素

2.2.1 照顾能力影响其照顾水平 照顾水平较高的照顾者，其照顾的患者预后较好。P5：“我老婆每天都会叮嘱我吃清淡些、陪我散步，提醒我定期复查，所以我恢复挺好的，没什么后遗症。”C4：“我每天按时提醒他吃药，照顾他的生活起居，平时也叮嘱他活动肢体，动一动。”照顾者的自身健康状况影响其照顾能力，C1：“像我也八十多了，在照顾她的时候有些力不从心，有时候她跌倒了，靠我一个人是扶不起来的，这时候往往需要邻居的帮助。”

2.2.2 卒中知识掌握水平不足 患者及家属不能及时识别卒中发作特征，对脑卒中治疗及康复知识不了解。C5：“前一天就有点不对劲，但没在意，第二天早上我看他刷牙把牙膏倒在地上，半边肢体无力，当时不知他是脑梗，所以也没及时去医院。”

2.3 类属三：医疗卫生服务因素

2.3.1 从事脑卒中健康管理的专业人员不足、专业素质参差不齐 K：“我们没有专职的脑卒中管理护士，如果有的话会更好。社区护士对卒中专业知识掌握比较薄弱，需加强培训。”A：“现有的人力资源肯定是配备不够的，人员的素质要提高，还有就是很多脑卒中后期功能障碍的人，我们需要把他们的认知程度和能力提高，我们就需要社会力量的加入。”

2.3.2 医疗信息传递不通畅 L：“有时候患者信息从上级医院下放延迟，等我们再去访视的时候患者都已经出院好久了，这样就会导致患者对社区医院不信任。”

2.3.3 医疗机构间责任分级不清、各层人员承担角色不明 建立分级诊疗制度是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。医疗机构间责任分级不清会导致医疗工作的混乱，势必会给患者、照顾者、医务工作者带来困惑。C：“现在就是对卒中健康管理工作责任分级不清，一级医院、两级医院、三级医院该做什么事，都没有明确的定位。”

2.3.4 缺乏调动医务人员主动性机制及多学科协作 受访者提出医务人员主动管理较弱及缺少多学科协作。B：“主动管理患者，相对来说较少，除非通过一些项目，如有些老师要做课题。”L：“社区对患者的管理多依靠全科医生和护士，缺少多学科协作管理。”M：“对患者来说，后期康复社区占比较大，应有全方位的照顾，如加入康复师、营养师、心理师(医疗照护)和社会服务(生活照护，如现行的长护险)等力量。”

2.3.5 基层医疗设施不够完善 基层医疗设施的完善程度影响患者就医选择，同时影响其康复效果和生存质量。社区缺乏较完善的康复医疗设施。L：“我们基层医院的医疗设施需改进(病床床位不够)，能帮助患者进行康复锻炼的基础设施较少；没有专门的场地可供我们对患者进行集中健康教育。”

2.4 类属四：政策因素 需标准化的政策驱动和更完善的医保筹资。任何医疗服务的良性化、规模化发展均需有力的政策支持和财务保障，要有一套完善的管理机制促进其井然有序地运行。C：“这是一个管理的过程，不是我们一个医生就能解决的问题，需有政府牵头、制度跟法律的保障，没有这个对谁都不好。”B：“比如说牵涉到医保支付方面，若不能给予相应的支持，在社区很难行得通。”

3 讨论

3.1 加大健康宣传教育力度，提升患者健康自信及照顾者的照顾能力 多数受访者指出，患者的卒中认知水平、主动性健康行为、自我控制感和缺乏健康自信及自身对医疗服务的了解程度以及照顾者的照顾能力和对卒中知识的了解程度均对患者健康的管理产生影响。由此，医疗机构需在提升自己硬件设施的同时提高医护人员专业水平，同时利用各种途径加大健康管理服务宣传，扩大影响力，在切实解决患者实际需求的同时加强患者健康指导，注重提升患者自我管理和健康自信以及照顾者的照顾能力，对其实施精准健康教育。如利用媒体、互联网等宣传脑卒中防治知识，考虑老年患者群体特征，开展适老化的卒中相关知识健康讲座，发放健康教育宣传手册等，改变其原有传统观念，重视自身健康管理，从而提升其健康水平。

3.2 合理优化人力资源配置，增添居家健康管理中的关键角色 本研究显示，从事老年脑卒中患者居家健康管理的关键人员较少，各层次人员专业水平参差不齐且各学科协作力度较低。一项调查研究[10]显示，我国社区医护比例为1∶0.83，尚未达到医师与护士按1∶1比例标准进行配备的要求，且大部分医务人员的学历水平较低。因此，合理优化社区人力资源配置，加强人员专业素质培训对促进患者康复、建立和谐医患关系具有重要意义。设置脑卒中健康管理师岗位，形成专病专管，对患者的健康问题进行系统管理，可有效满足患者健康需求[11]。因此，需在健康管理过程中增添关键角色，还需加入康复师、心理师、社会工作者等多学科协作的力量，为老年脑卒中患者提供高质量的健康管理服务。

3.3 建立有效的管理机制，改善基层医疗卫生的硬件设施 研究发现,目前受访机构仍存在医疗信息传递不通畅、医疗机构间责任分级不清、各层人员承担角色不明以及基层医疗设施不够完善等问题。而老年脑卒中患者的居家健康管理是个系统、持续且复杂的工作，需医疗机构间相互配合，明确责任分级，保证信息连续及建立运行流畅且行之有效的管理机制。有研究[12]显示，针对脑卒中患者实施 “医院-社区-居家”延续照护模式，可实现医院-社区-居家的无缝隙护理服务，提高其生活质量，降低就医成本。因此，需在联动各方医疗力量的同时，明确责任分级，合理安排各类人员的工作细则，完善管理机制。基层社区和医疗康复机构资源紧缺已是常态[13]，在本研究中，大多受访者提出社区基层医疗设施不完善，缺乏卒中康复所需仪器、设备等。因此，应根据患者照护康复需求，配备合理、安全、可行的诊疗康复设施，如起立床、站立架、平衡杠、关节运动器等。

3.4 加大政策支持力度, 稳步推进居家健康管理工作的有效开展 大多受访者提出健康管理服务的持续发展离不开政策的支持和经费保障。一方面，建议政府在制定政策时考虑将脑卒中同高血压、糖尿病一样纳入法定慢性病管理病种，建立脑卒中管理的相应制度与法规，从而为患者和医务人员提供必要保障。另一方面，卒中患者的康复是一个耗时耗力耗财的过程，建议提高医疗保险政策对老年脑卒中患者居家健康管理服务的优惠力度。

本研究从医务人员、患者及照顾者三类人群探讨了老年脑卒中患者居家健康管理影响因素，为下一步探索老年脑卒中患者居家健康管理模式提供参考。但本研究仅纳入了一家综合医院和一家社区卫生服务中心的医务人员，样本的代表性不足，今后还需扩大访谈区域，对各地区各类人群进行访谈，更加全面探析老年脑卒中患者居家健康管理影响因素，同时还需开展老年脑卒中患者居家健康管理需求调查，为制定更加完善的健康管理服务提供借鉴。