张诗怡，赵体玉，乐霄，郭月,余云红，刘洋

(1.华中科技大学同济医学院附属同济医院 护理部，湖北 武汉 430000；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院 手术室)

微环境的概念国内外不同学者虽有不同界定，但均认为微环境主要包括皮肤表面温度和湿度[1]。在临床医疗环境中，患者穿脱衣物、更换体位和使用敷料、医疗仪器、设备等情形时微环境均会发生变化[2]。美国国家压疮咨询委员会发布2019版《压力性损伤的预防与治疗：临床实践指南》明确将微环境控制列为预防压力性损伤的新措施[3]。然而，目前关于受压部位微环境的的研究尚处于起步阶段，且大多数围绕脊髓损伤患者、重症监护室患者，对手术患者关注较少。有研究[4]表明，俯卧位手术患者压力性损伤发生率高达20.6%，比仰卧位压力性损伤的发生率高3倍，且由于手术制动等客观因素干预效果不佳。因此，本研究通过对俯卧位手术患者受压部位微环境动态监测，旨在分析其在不同时间点的变化趋势，提高医护人员的认知，为制定预防术中压力性损伤的微环境控制措施提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取2018年3-10月我院手术室择期手术患者为研究对象。纳入标准：(1)脊柱功能障碍(退变、创伤、肿瘤、炎症、畸形)；(2)全身麻醉行后入路手术治疗；(3)手术体位为俯卧位；(4)手术前皮肤完整，无压力性损伤；(5)预计手术时间≥3 h(从体位摆放至手术结束)；(6)预计术后住院时间≥3 d；(7)知情同意且自愿参加本研究。排除标准：(1)合并急慢性皮肤疾病；(2)术中发生意外事件；(3)急诊手术。本研究经华中科技大学同济医学院附属同济医院医学伦理委员会批准(伦理审批号：TJ-IRB20200730)。共纳入99例患者，男43例、女56例；年龄10～84岁，平均49(16.5，61)岁；体质指数(body mass index，BMI)为13.6～30.5，平均(21.7±3.7)；手术时长3～11.4 h，平均4(3.25，5.75)h。手术室温湿度恒定，室内温度20～24℃，相对湿度50%～55%。手术体位摆放：将患者头部置于有槽凝胶头垫上；双手臂置于垫有软垫的可调节托手架上；肩肘呈90°，远端关节低于近端关节；胸腹部用俯卧位垫支撑(AKTON聚合脂制作，成人尺寸为50 cm×10 cm×8 cm)；双髋双膝关节屈曲20°，膝关节及小腿下垫楔形软垫(树脂纤维制作，长38 cm、宽50 cm、高10 cm，坡度30°)，踝部背曲，足趾悬空。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 应用WTM-2000无线体温监测仪(华兴康医疗器械有限公司出品)和菲斯凯尔皮肤水分测量仪(菲斯凯尔电子厂生产)分别监测受压部位皮肤温度和皮肤湿度，监测部位为颧骨下2 cm及髂前上棘前侧2cm。

1.2.2 资料收集 研究者通过医院电子病历信息系统完成患者基本资料收集。在手术开始、术中0.5 h/次、手术结束时监测受压部位皮肤温度，在手术开始及手术结束监测皮肤湿度。由2名高年资巡回护士在手术结束即刻及术后3 d内对患者压力性损伤发生情况进行评估。压力性损伤评估采用美国国家压疮咨询委员会2016年推荐的分期标准[5]。

2 结果

2.1 患者压力性损伤发生情况 有10例患者发生压力性损伤，共计40处，发生率为10.10%。发生时间在术后即刻8例、术后24 h内2例；发生部位在颧骨16处(1期6处，2期10处)、髂前上棘12处(1期)、膝部8处(1期5处，2期3处)、额头4处(1期2处，2期2处)。追踪患者返回病房后压力性损伤发展情况，1期6例(20处)在术后4～72 h消退，3例(5处)在返回病房后发展为2期；2期5例(10处)压力性损伤在术后1～2周水泡吸收、硬结消退，5例(5处)1～2周痊愈。

2.2 不同时间点受压部位微环境的比较

2.2.1 不同时间点受压部位皮肤温度的比较 本研究显示，颧骨、髂前上棘的皮肤温度有时间上的差异(均P<0.05)，见表1。

表1 不同时间点受压部位皮肤温度的比较

未发生压力性损伤组患者的皮肤温度持续上升。颧骨处皮肤温度在手术2.5 h内、3.5～4 h升速快(P<0.05)；在手术2.5～3.5 h、4～4.5 h升速平稳(P>0.05)。而髂前上棘处皮肤温度在手术4 h内升速快(P<0.05)；在手术4～4.5 h升速平稳(P>0.05),见表2。

表2 未发生压力性损伤组颧骨、髂前上棘皮肤温度不同时间点的两两比较

发生压力性损伤组患者的皮肤温度亦持续上升。颧骨处皮肤温度在手术4.5 h内升速平稳(P<0.05)。而髂前上棘处皮肤温度在手术0.5～1 h、2.5～3 h、3.5～4 h升速快(P<0.05)；在手术0.5 h内、1～2.5 h、3～3.5 h、4～4.5 h升速平稳(P>0.05)，见表3。

表3 发生压力性损伤组颧骨、髂前上棘皮肤温度不同时间点的两两比较

2.2.2 不同时间点受压部位皮肤湿度的比较 发生与未发生压力性损伤者湿度变化规律一致。颧骨处皮肤湿度在手术结束时升高(P<0.05)，髂前上棘处皮肤湿度手术结束时变化差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 不同时间点受压部位皮肤湿度比较[%，M(P25，P75)]

3 讨论

3.1 俯卧位手术患者压力性损伤发生情况 本研究中，患者术中压力性损伤发生率为10.10%(10例，40处)，其中28处压力性损伤发生在髂前上棘、颧骨，占压力性损伤总数的70%。其他分别发生在膝部及额头，表明术中压力性损伤的发生与手术体位相关，这与郭月等[6]研究结果一致。俯卧位会造成身体的重心变化，头面部、胸部、髂前上棘、膝部及足踝等部分承受全身的重量，且这些部位肌肉脂肪组织较薄。术中持续保持这种体位是导致压力性损伤发生的主要原因。从术后即刻至术后72 h进行连续观测发现，术后即刻、术后24 h、术后48 h、术后72 h的压力性损伤发生率分别为8.08%、2.02%、0%、0%，表明压力性损伤主要发生在术后24 h之内，这与某些研究结果不一致。旷婉等[7]研究报道，术中压力性损伤最多发生在术后1～3 d，可能是因为本研究对象均为俯卧位手术患者，术后即刻采取仰卧位，即与术中完全不同的体位，避免了术中受压部位的继续受压，进一步证实了美国压疮咨询委员会[1]所推荐的压力性损伤预防措施中“术后不建议采用与术中相同的体位”在预防压力性损伤中的重要性。本研究中，3例患者(5处)压力性损伤在返回病房后24 h内发展为2期，其余未进展，所有压力性损伤均在1～2周痊愈，其良好转归也与体位即刻变化有关。提示护理人员应高度重视俯卧位手术患者受压皮肤的评估、术前体位安置及皮肤保护。对发生压力性损伤的手术患者，手术室护士与麻醉复苏室和病房责任护士做好交接班，持续关注损伤进展，特别是术后24 h内，需及时发现皮肤变化情况，尽早干预。

3.2 不同时间点受压部位微环境的变化情况

3.2.1 不同时间点受压部位皮肤温度 本研究发现，颧骨部位和髂前上棘部位，手术开始皮肤温度平均在32℃左右，与Chai等[8]研究结果一致。其研究结果显示，皮肤温度变化，表现出较大的区域差异，在严格控制室内环境条件下，测量未被覆盖的压力性损伤高发部位(如脚跟和骶骨)，其平均温度在29℃～31℃。手术进展中髂前上棘部位、颧骨部位，皮肤温度逐渐升高。Yeh等[9]研究显示，当物体放在皮肤表面上时，会阻碍传导、对流和蒸发热量，以及水分损失。因此，在皮肤和闭塞性覆盖物或装置之间存在热量积聚[10-11]，随着手术进展，最初皮肤温度会朝接触表面温度的新平衡靠拢[12]，但随后迅速上升到平稳状态[13]，即表现出受压部位皮肤温度的波动上升，与本研究结果一致。

3.2.2 不同时间点受压部位皮肤湿度 手术开始与手术结束比较，在颧骨部位，发生与未发生皮肤损伤者皮肤湿度的差异有统计学意义(P<0.05)。手术开始与手术结束比较，在髂前上棘部位，发生与未发生皮肤损伤者皮肤湿度差异无统计学意义(P>0.05)。这可能与患者头部俯卧在马蹄形凝胶垫上，胸腹部用模块式俯卧位垫支撑有关。正常情况下，角质层处于失水和吸收间的动态平衡状态。手术过程中，马蹄形凝胶垫与头面部契合，患者呼气导致密闭的马蹄形凝胶垫内相对湿度升高，暴露于皮肤表面的自由水过度水化，同时俯卧时颧骨处于低水平，更易于积聚水分[14]，因此皮肤湿度变化大。Gioia等[15]测量了34名机械通气的ICU患者，每4 h测量一次后枕骨、左肩胛骨、右肩胛骨、骶骨、左臀部、右臀部皮肤湿度的变化。其结果表明不同部位，湿度随时间变化不同。这也提示我们，需要进一步研究不同部位皮肤湿度变化情况。有研究[16]证明，闭塞环境中，去除水源后，角质层可由过度水化恢复正常。提示我们临床工作者，可以通过体位工具、无菌单材质的改进和手术体位的改良，使受压部位的皮肤周围空气流动，降低局部温度升高的速度和程度。也可在不影响手术和无菌的前提下，活动受压部位。促进局部空气流通与散热，从而减缓或防止受压部位皮肤温度、湿度升高。

4 总结与展望

本研究以骨科俯卧位手术患者为研究对象，连续动态监测皮肤温度、湿度，探讨其受压部位微环境术中变化趋势，可提高医护人员对受压部位微环境的认知。但本研究仍存在不足之处，如样本量较小，仅调查了一所三级甲等医院的俯卧位手术患者，由于研究工具限制，仅对髂前上棘部位和颧骨部位监测。下一步可以扩大样本量，进行大样本多中心的研究，同时探究受压部位皮肤微环境与压力性损伤的关系，为实施临床护理干预提供参考。