马莉，葛宝兰，耿荣梅,高芳

(1.北京大学第三医院 急诊科，北京 100191；2.北京大学第三医院 护理部)

急诊科危重患者较多，因此要求急诊科护士具备较强的专业知识和应急能力。我院根据既往研究[1]，将护士岗位层级划分为基础层、执行层、主管层。而急诊主管层护士面对的均为急危重症患者，因此对其提出了更高的专业要求，需工作年限≥5年且通过全国主管护师考试、院内教学评估、论文发表后参加科室内综合能力考核。传统对临床护士的考核模式主要围绕理论和操作，形式单一，不能客观反映其综合能力。客观结构化临床考核(objective structured clinical examination，OSCE)又称多站式考核，是一种客观、全面、有效的评估临床能力的考核办法[2-5]。现有研究已成功将OSCE应用于急诊临床护士、专科护士、规培人员和医学院校，但未体现对急诊主管层护士的针对性，考核内容尚不全面，缺乏心电图识别、专科查体、沟通、转运前核查等相关领域，且各站点考核设置也缺乏统一、细化的评判标准[6-11]。因此，本研究意在构建适合于急诊主管层护士的OSCE体系，以此提升其临床综合能力。

1 方法

1.1 考核体系初步构建

1.1.1 组建研究小组 研究小组由7名成员组成，即急诊科主任、副主任各1名，科护士长1名、抢救室护士长2名、监护室护士长1名、主管急诊教学培训护士长1名。小组的任务是查阅、分析、整理文献，确立函询专家组，制订函询问卷，并对专家提出的意见进行讨论、分析、整理。

1.1.2 文献分析

1.1.2.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：与急诊护士考核、培训相关推荐建议或研究结论。排除标准：(1)重复发表或翻译版本；(2)无法获得全文的文献摘要；(3)已有更新的旧版本。

1.1.2.2 检索策略 (1)检索词：中文检索词为“多站式/客观结构化/护士培训/规范化培训”“急诊护士/临床护士/专科护士/低年资护士/新入院护士”；英文检索词为“multi-station/objective structured clinical examination/OSCE/nurse training/standardized training”“emergency nurse/clinic nurses/specialty nurse/junior nurse/new nurse。(2)检索数据库：检索中国期刊全文数据库、万方数据库、维普数据库、PubMed、护理学全文数据库、Web of Science及Wiley中符合标准的文献。(3)检索时间：建库至2020年6月。

1.1.2.3 检索结果 初步检索到1598篇文献，其中中文1353篇，英文245篇。根据标准最终纳入78篇。

1.1.3 初步构建考核体系 从文献中提取52个与急诊护士考核、培训相关的内容要点。经研究小组反复讨论和修改，初步形成6个考核站点(如病例分诊，抢救、转运、沟通能力、理论及操作考核等)、9个考核项目(如问诊思路、病情分诊思路、疾病分诊思路、急救处理流程、病情观察及护理要点、转运前核查、沟通技巧、理论考核、操作考核等)，共29项考核内容。

1.2 专家论证 从中国东北、华北、华东、西南和华中地区的三级甲等综合性医院选择33名在急诊工作领域具有丰富经验的专家进行咨询。专家入选条件：(1)10年以上急诊领域工作经验；(2)具有副高级及以上技术职称，或具有中级职称、但急诊工作20年以上；(3)咨询专家积极性高，能参与课题讨论。最终纳入专家年龄37～57岁，平均(46.36±6.21)岁；工作年限13～40年，平均(24.50±8.34)年；高级职称31人、中级职称2人、急诊医疗领域专家(科主任、副主任、教学组长及副组长)9人、护理领域专家(抢救室/分诊台/监护室护士长、教学培训护士长)24人。经2轮专家函询，发放及回收问卷均33份，回收率100.0%，分别有23名(69.7%)、8名(24.2%)专家提出了建设性意见，熟悉程度(Cs)均为0.96，判断依据(Ca)分别为0.95、0.96，权威系数(Cr)均为0.96。Kendall协调系数(W)分别为0.199、0.206，均P<0.001。

1.3 考核体系形成 经过2轮专家函询，根据筛选标准及专家建议，共增加2个考核站点、8个考核项目和22项考核内容，修改15项条目内容。最终形成8个考核站点、17个考核项目和51项考核内容的考核体系，考核分值量化，考核时间明确，见表1。经8名专家评议，内容效度指数(scale-level content validity index，S-CVI)为0.914，各条目内容效度指数(item-level content validity index，I-CVI)为0.810～1.000，均在可接受范围内。

1.4 考核办法 本研究由科室护士长、医疗教学组长及副组长共同讨论修订标准案例(依据临床真实案例)25例并编制为模拟情景；同时，在我科选取自愿且责任心、表演及沟通能力强的医生(急诊工作≥5年)、护士(急诊工作≥10年)共10名模拟人员承担模拟任务，如模拟患者、家属、急救车人员以及参与救治的医生、护士等。考核前，固定各站点模拟人员并根据各标准案例的模拟情景统一进行演练。考核中，采用现场测评的方式，每站点设2位考官，由科室护士长及医疗教学组长、副组长担任。采用随机抽签法确定考核的先后顺序。详见表1。

1.5 考核内容及形式的评价方法 对35名急诊主管层护士进行问卷调查。问卷9个条目均采用Likert 5级评分法。从“非常不同意”到“非常同意”赋值1～5分。考核结束后，由考官统一收回。共发放35份，回收有效问卷35份，问卷的有效回收率为100%。

2 结果

2.1 各项目得分情况 35名急诊主管层护士年龄30～42岁，平均(36.18±4.61)岁，工作年限6～18年，平均(12.20±4.56)年。护士在问诊思路、急救处理、心电图识别、专科查体、转运前准备、沟通能力及组织协调能力上得分较低，见表2。

表2 考核人员各项目得分情况(N=35)

2.2 考核内容及考核形式评价 100%的急诊主管层护士表示站点设置及考核内容全面，且考核形式贴近临床，有利于发现自身不足，但亦增加了自身压力和焦虑，见表3。

表3 考核内容及考核形式评价[N=35,n(%)]

3 讨论

3.1 构建的考核体系内容全面、评判标准明确具体 目前，针对急诊各类人员的考核体系主要侧重于病例分诊、抢救相关的理论、操作考核，考核内容尚不全面且缺乏明确具体的评判标准[6-11]，需要考官凭借个人标准进行判断，易发生分歧，可操作性不强。本研究构建的考核体系经专家论证及研究小组讨论，增设了PPT述职汇报、心电图识别、专科查体、沟通、转运前核查等考核内容，涉及知识面全面，能够实施全方位系统化考核。通过设定考核时间，统一、量化评分标准，最大程度地降低了评判的主观性，考核结果更加真实有效。此外，少数参与问卷调查的护士表示考核时间和难度设置欠合理。Ataro等[12]研究提出,考核时间不足会对OSCE的实施产生负面影响，Majumder等[4]研究则显示，难度过大会增加自身压力和焦虑。因此，后续应针对考核时间和难度对考核体系稍做调整。

3.2 构建的考核体系利于提高急诊主管层护士的综合能力 急诊主管层护士要求具备精湛的技术、丰富的专业知识及敏锐的观察力，以便出色完成传帮带的任务[13]。有研究[14]显示，OSCE中考生的表现与他们在急诊临床工作中观察到的表现相一致，可有效评估其急救能力。且考核后能够有效提高疾病问诊、分诊及专科查体等多学科知识，提升对疾病病情观察、评估能力，此外在沟通交流、突发事件应对及团队合作力上也有一定程度的进步[4,15-17]。

本研究构建的考核体系实现了全方位知识点考核，能够更细致地发现急诊主管层护士的不足之处，如病例问诊、急救处理、心电图识别、专科查体、转运前核查、沟通及组织协调能力，从而为后续培训和自身提升提供方向，进而提高其综合能力。

3.3 考核形式利于考核效果的真实展现和自信心提升 本研究中，100%的护士表示考核形式贴近临床，能够真实反映护士的综合能力，便于发现自身不足。此外，调查发现虽然护士普遍认为考核形式增加了自身压力和焦虑，但同时也提升了处理临床问题的自信心。这与de Matos Reis Ferreira等[18]的研究中报告的尽管OSCE会对考核人员造成一定压力，但合理范围内的压力不仅不会对考核结果造成影响，反而可以通过提供有意义的学习来增强自信。可见,本研究中采用的考核形式利于考核效果的真实展现及考核人员自信心的提升。

综上所述，本研究通过文献分析和专家咨询构建了适用于急诊主管层护士使用的OSCE考核体系，涉及知识面全面，评判标准量化、统一，便于发现自身不足，提升护士综合能力。有研究[19]发现,多机构联合实施OSCE能够达到更好的考核一致性，获得考官和考核人员的高度赞扬。本研究构建的考核体系可以为各机构急诊部门的信息化系统提供内容素材，从而全面提升急诊护士的综合能力，具有一定实用性。但研究中情景模拟人员并非经由系统化、规范化培训，尚具一定局限性，后续研究中会对此改进，选用标准化病人，以提升考核效果。