徐瑞，李秋芳，郭菲菲，吴秋歌，米艳芝，赵毛妮

(1.郑州大学 护理与健康学院，河南 郑州 450001；2.郑州大学第一附属医院 呼吸与危重症医学科，河南 郑州 450052；3.河南省肿瘤医院 呼吸内科，河南 郑州 450003；4河南省人民医院 呼吸内科，河南 郑州 450003)

死亡焦虑指个体因与死亡或临终相关而感到不安、忧虑或害怕的状态，肺癌患者的死亡焦虑检出率高达56.5%[1]。死亡焦虑可降低患者生活质量[2]，增加焦虑、抑郁、心理痛苦等发生率[3]。家庭在提供情感沟通、支持以及共同应对压力性生活事件等方面发挥着重要作用[4]。良好的家庭支持和家庭氛围可缓解癌症患者的死亡焦虑[5]。生命意义感是个体感到自己被有价值的目标指引并感到生活有价值时的感受[6]。家庭支持是癌症患者生命意义最重要来源，而生命意义可缓冲死亡焦虑的发生风险[7-8]。因此，本研究将探讨家庭功能、生命意义对肺癌患者死亡焦虑的影响，并结合Steger等[9]提出的生命意义寻求会引起生命意义体验的概念模型，探讨生命意义寻求和体验在肺癌患者家庭功能和死亡焦虑间的中介机制，现介绍如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2019年6月至2020年11月，采用便利抽样法选取郑州市两所三级甲等医院呼吸内科和肿瘤科的住院肺癌患者为研究对象。纳入标准：经痰液/胸水脱落细胞学、纤维支气管镜或经皮肺穿刺病理学检查确诊；年龄≥18岁；具有一定理解力，能正常沟通者；知晓病情且同意接受调查者。排除标准：合并严重的心肺脑肾等疾病者。本研究采用结构方程模型进行中介效应分析，模型所需样本量应取观察变量数的10～15倍，本研究模型共纳入11个变量(家庭关怀度指数问卷5个条目、生命意义感量表2个维度，死亡焦虑量表4个维度)，取变量数的15倍，考虑20%的无效问卷，计算样本量至少为198例，最终纳入343例。本研究经郑州大学护理与健康学院伦理委员会审查通过(4101034908349)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般资料调查问卷。由研究团队自行设计，包括人口学资料(年龄、文化程度等)和疾病资料(病程、疾病分期)两部分。(2)家庭关怀度指数问卷。该问卷又称家庭功能评估量表，用于反映个体对自身家庭功能主观满意程度。本研究采用吕繁等[10]汉化版本，包括家庭适应度、合作度、成长度、情感度和亲密度等5个条目，采用3级评分，“几乎从不、有时、经常”分别记0、l、2分,总分0～10分，得分越高表示个体的家庭功能状况越好，量表的重测信度为0.80～0.83。(3)生命意义感量表。采用刘思斯等[11]汉化版本，包括生命意义寻求(4个条目)和生命意义体验(5个条目)两个分量表，前者反映个体对生命意义的积极寻求程度，后者反映个体对其生活是否存在意义的感知水平。采用Likert 7级评分，总分9～63分，得分越高代表个体对生命意义的寻求或感知程度越高，总量表Cronbach’s α系数为0.71，分量表Cronbach’s α系数为0.72和0.81，该量表已在血液肿瘤[12]、乳腺癌[13]等多种癌症患者中应用，在癌症患者中的适用性较好。(4)死亡焦虑量表：采用杨红[14]汉化版本，包括情感(6个条目)、压力与痛苦(4个条目)、时间意识(2个条目)和认知(3个条目)等维度，采用是否标准计分，总分0～15分，总分≥7分表示存在高死亡焦虑，量表的Cronbach’s α系数为0.71，重测信度为0.831。该量表在肺癌[1]等癌症患者中应用较为广泛[15]。

1.2.2 资料收集 采用一对一调查进行面对面资料收集，使用统一指导语，根据问卷条目内容向患者提问或由患者独自作答。问卷当场收回并检查，如发现漏填条目及时请患者补填。问卷收回后由两位研究人员核查，完成数据录入。共发放问卷361份，回收有效问卷343份，问卷的有效回收率为95.0%。

2 结果

2.1 共同方法偏差检验 采用Harman单因素检验法将研究变量的全部条目纳入探索性因子分析，结果共析出13个特征根大于1的因子，且第一个因子解释的变异量为8.20%，小于40%[16]，推断本研究不存在严重的共同方法偏差。

2.2 研究对象的一般资料 343例患者年龄27～82岁，平均(60.41±9.65)岁；男227例、女116例；文化程度小学及以下134例、初中123例、高中或中专及以上86例；农村172例、城镇88例、城市83例；有配偶者292例、无配偶者51例；非小细胞肺癌276例、小细胞肺癌57例、其他类型10例。

2.3 肺癌患者家庭功能、生命意义寻求、生命意义体验及死亡焦虑得分 本组患者家庭功能总分、生命意义总分、生命意义寻求、生命意义体验及死亡焦虑得分为(6.90±1.56)分、(42.34±4.58)分、(19.83±2.25)分、(22.51±2.33)分、(7.13±2.12)分。

2.4 家庭功能、生命意义寻求、生命意义体验及死亡焦虑的相关性分析 肺癌患者家庭功能与生命意义寻求、生命意义体验呈正相关(P<0.01)，家庭功能、生命意义寻求、生命意义体验与死亡焦虑呈负相关(P<0.01)。见表1。

表1 家庭功能、生命意义追寻、生命意义体验与死亡焦虑的相关分析(r)

2.5 家庭功能与死亡焦虑的关系：生命意义寻求与体验的链式中介效应检验 采用结构方程模型检验生命意义寻求与生命意义体验在家庭功能与死亡焦虑之间的中介效应，模型拟合指数良好，见表2。家庭功能可直接预测患者死亡焦虑水平(γ=-0.046,t=-2.882，P<0.01)；家庭功能可正向预测患者生命意义寻求水平(γ=0.485，t=6.622，P<0.01)；生命意义寻求水平可正向预测患者生命意义体验水平(γ=0.290，t=5.491，P<0.01)；生命意义体验水平可负向预测患者死亡焦虑水平(γ=-0.043，t=-3.693，P<0.01)，见图1。

表2 假设模型拟合指数

图1 链式中介模型

采用Bootstrap法进行中介效应检验，生命意义寻求在家庭功能与死亡焦虑之间的中介路径系数为-0.017(P<0.01)，95%置信区间(95% confidence interval,95%CI)为(-0.035，-0.006)，生命意义寻求是家庭功能与死亡焦虑间的中介变量。生命意义体验在家庭功能与死亡焦虑间的中介路径系数为-0.018(P<0.01)，95%CI为(-0.034，-0.009)，生命意义体验是家庭功能与死亡焦虑间的中介变量。生命意义寻求和生命意义体验在家庭功能与死亡焦虑间的中介路径系数为-0.006(P<0.01)，95%CI为(-0.012，-0.003)，生命意义寻求和生命意义体验在家庭功能与死亡焦虑间发挥链式中介作用。直接效应“家庭功能死亡焦虑”路径系数为-0.05，中介效应“家庭功能→生命意义寻求→死亡焦虑”、“家庭功能→生命意义体验→死亡焦虑”和“家庭功能→生命意义寻求→生命意义体验→死亡焦虑”的路径系数和为-0.041，总效应值为0.091，总中介效应占总效应比例为45.10%，见表3。

表3 中介效应检验

3 讨论

3.1 肺癌患者家庭功能、生命意义和死亡焦虑的现状 肺癌患者家庭功能得分处于中等水平，低于栾琳琳等[17]调查结果，中国传统文化中推崇和谐互睦的家庭观，家庭能为患者提供主要的支持和帮助，肺癌患者家庭功能得分不高可能是因为患者及家属对癌症应对缺乏足够信心，存在一定消极心理，提示护士要关注患者家属的身心状态，指导家属应对压力、增强信心。肺癌患者生命意义总分、生命意义寻求和生命意义体验维度得分高于路莉静等[18]的调查结果，原因可能是本研究中多为老年人，与中青年人相比，其人生阅历和经验较为丰富，对疾病接受度、人生满足感都相对较高，对自身生活感知有意义的可能性就越高。肺癌患者死亡焦虑得分及高死亡焦虑者占比接近陈淑娟等[1]的调查结果，这可能与肺癌预后较差、生存率低有关。此外，化疗对患者生理和心理状态会造成不同程度的负面影响，这也会逐渐消耗其对疾病治疗的信心，提示护士要关注肺癌患者，并实施心理支持疗法缓解其死亡焦虑。

3.2 家庭功能对肺癌患者死亡焦虑的影响

3.2.1 家庭功能直接影响肺癌患者的死亡焦虑水平 家庭功能既可对患者死亡焦虑产生直接作用，又可通过生命意义寻求和生命意义体验间接影响死亡焦虑。它直接反映了家庭为个体分担问题、满足其需求的能力，与个体的心理精神健康及治疗预后密切相关[19]。家庭功能良好的患者拥有稳定的家庭支持力，从而能保持平和的心态面对生活；而家庭功能障碍的患者因家庭成员间缺乏有效沟通，患者易产生不被理解和重视的感觉，更易陷入自我封闭，采取回避应对[20]，使得患者在平衡躯体功能下降、接近死亡和保持平静、享受生活双重意识时易产生情绪困扰，最终导致死亡焦虑。但本研究结果也显示家庭功能影响死亡焦虑的总效应值仅为9.10%，提示家庭功能、生命意义寻求和生命意义体验对缓解肺癌患者死亡焦虑的作用可能是有限的，分析原因可能是肺癌患者死亡焦虑状况较为严重，家庭提供的支持力以及对自身生命意义的感知难以减轻其面对死亡时的焦虑与惶恐，这也提示我们既要促进肺癌患者的家庭支持功能、启示其感知生命意义，也要积极尝试寻找缓解其死亡焦虑的新途径。

3.2.2 生命意义寻求、生命意义体验在肺癌患者家庭功能与死亡焦虑间起部分中介作用 家庭功能通过促进患者积极追寻生命意义，降低死亡焦虑的发生风险。生命意义寻求是指个体努力理解生命的含义和目标[21]。家庭功能良好的患者拥有亲密稳定的互动关系，能体会到足够的安全感，增加了患者面对疾病及不良结局的心理能量；而生命意义寻求水平低的患者易弱化自身建立希望的动力思维，进而加剧自我调整对绝望感的心理冲突。本研究还显示家庭功能通过影响患者生命意义体验，缓解死亡焦虑的发生风险，在三条中介路径中发挥最大中介作用。生命意义体验是指个体对自己存在是否有意义的认知评价[21]。已有研究[8,22]证实，家庭支持是癌症患者生命意义体验最主要的来源，家庭功能健全的患者会更强烈地感受到生命意义的存在，产生更多的希望水平；而拥有较高生命意义体验水平的患者在面对死亡时，能保持或较快恢复正常的心理机能，增强自我调整对绝望感等不良心境的抑制作用。

3.2.3 生命意义寻求和生命意义体验在肺癌患者家庭功能和死亡焦虑之间发挥链式中介作用 根据Beavers的家庭系统论[23]的观点，癌症不仅对患者生理和心理造成威胁，也造成家庭功能水平下降，进而反作用于患者，患者易出现自我失败等负性思维和退避、自责等消极行为，导致其内化性自我评价降低及生命意义寻求水平下降等。生命意义寻求水平较高的患者具有较高的心理动力，意义寻求的动机推动个体觉察并利用自身内外资源来满足自身生理调适、自我实现等需要，帮助个体确定自我存在的重要性和价值感，获得生命意义。对生命意义存在的认知体验使个体增加了对自己以及自己与周围关系的理解，在面对疾病、死亡问题时能够解决自我完善与绝望之间的冲突，最终缓解死亡焦虑。因此，较高的家庭功能水平能激发患者生命意义寻求动机，提高患者生命意义的认知体验，降低死亡焦虑水平。

4 小结

家庭功能不仅对缓解肺癌患者的死亡焦虑有直接效果，还可通过生命意义寻求和体验的链式中介作用间接影响死亡焦虑。因此，可考虑通过多种干预路径来缓解肺癌患者的死亡焦虑，帮助改善其精神心理困扰现状、促进其转变死亡观念。本研究为横断面研究，未来可考虑进行纵向研究设计，以全面了解死亡焦虑的变化特点；此外，本研究调查对象以中老年患者为主，涵盖青年肺癌患者不足，不同年龄肺癌患者死亡焦虑的影响因素是否相同，尚需扩大样本量纳入其他影响因素进一步明确。