刘高明，刘媛媛，胡进，袁美芳，付洋

(1.湖南省肿瘤医院 护理部，湖南 长沙410013；2.湖南省肿瘤医院 妇科肿瘤二科)

妇科恶性肿瘤临床多以手术治疗为主，放、化疗等为辅的综合治疗方案。由于手术中盆腔淋巴结清扫破坏了盆腔、腹部淋巴系统的完整性，术后瘢痕阻碍了淋巴回流[1]，放疗导致盆腔淋巴管闭塞、狭窄、周围组织纤维化等，引起淋巴水肿[2]。有研究[3]认为，妇科恶性肿瘤术后淋巴水肿平均发生率为25%。水肿多发生于单侧下肢，但同时治疗也可引起外阴、下腹部等广泛性水肿[4]。外阴淋巴水肿极具临床挑战性，其组织纤维化程度更高，往往给患者带来严重的生理、情感和社会问题[5]。目前，淋巴水肿仍无法根治，但尽早采用综合保守治疗，能有效控制疾病发展[6]。综合消肿疗法(complex decongestive therapy，CDT)包括手法淋巴引流(manual lymph drainage,MLD)、弹性绷带包扎、功能锻炼及皮肤护理，是目前国际公认最有效的保守治疗方法[7]，但其主要用于肢体淋巴水肿，外阴淋巴水肿研究少。因此，我院淋巴水肿康复护理中心对24例妇科恶性肿瘤治疗后外阴淋巴水肿患者进行CDT，取得了一定的成效,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年6月至2020年1月，便利抽样法选取于某院淋巴水肿康复护理中心进行CDT的妇科恶性肿瘤术后外阴淋巴水肿门诊患者24例为研究对象，纳入标准：(1)符合国际妇产科联盟手术病理诊断确诊为恶性肿瘤；(2)接受临床治疗，如手术、手术+放疗+化疗、手术+化疗、手术+放疗；(3)影像学诊断确诊发生外阴淋巴水肿。排除标准：(1)存在急性感染、心源性水肿、恶性病变、肾衰竭及下肢急性深静脉栓塞等CDT禁忌证；(2)拒绝CDT；(3)恶性肿瘤未控制或复发。24例患者年龄38～79岁，平均(52.96±9.67)岁；宫颈癌20例、子宫内膜癌3例、卵巢癌1例；水肿潜伏期3个月至12年，平均为21(12,42)个月；水肿时间10 d至5年，平均为135(12,454)d；合并单侧下肢淋巴水肿4例、双侧下肢淋巴水肿2例、下腹部淋巴水肿3例，会阴部皮肤破损并发淋巴液渗漏1例，有蜂窝组织炎病史2例，其他无特殊情况。本研究获我院医学伦理委员会批准(SBQLL-2019-007)，所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 由取得淋巴水肿治疗师培训资质的专科护士进行评估和治疗。

1.2.1 治疗前评估 对于外阴淋巴水肿的患者，需了解手术方式、盆腔淋巴结切除数目、有无腹股沟淋巴结切除及蜂窝组织炎等病史资料；询问其外阴及周围有无疼痛、有无阴道异常排液及对大小便有无影响等，并检查患者外阴皮肤有无红肿、瘢痕及清洁度、完整度情况，触诊其组织质地及纤维化程度，同时加强合并症及并发症患者的综合评估，如遇疑问应及时联系肿瘤科医师，以保证CDT实施的安全性。

1.2.2 手法淋巴引流 协助患者取仰卧位，首先用温水清洁外阴皮肤，采用国际最新的以近红外荧光淋巴成像(near-infrared fluoroscopy lymphatic imaging,NIRFLI)技术为基础的基于荧光检测证据的手法淋巴引流方法(Fluoroscopy Guided-Manual Lymph Drainage，FG-MLD)[8]进行外阴水肿引流。

1.2.2.1 手法引流工具 聚氨酯材质的医用功能锻炼弹力球，普通拳头大小、弹力中等。

1.2.2.2 引流手法 (1)淋巴结区域。由操作者将弹力球置于不同淋巴结区域，患者配合偏头/抬手/内上方向抬腿等挤压动作来打开、排空相应淋巴结(每个部位挤压4次)，颈部、锁骨上及腋窝淋巴结区域使用圆形球，腹股沟淋巴结区域使用长椭圆形球；(2)水肿及纤维化区域。使用冲洗/填充手法(“fill&flush”技术)，即双手大拇指指尖相对，以桡侧垂直立于区域皮肤上，轻压皮肤沿表皮带动皮下并行前推，再顺势向前翻滚180°至尺侧，以促进水肿部位淋巴回流与局部组织软化，冲洗/填充后再顺推至周围无水肿区域；(3)无水肿区域。使用普通前推的滑抚手法进行引流。

1.2.2.3 治疗顺序 (1)两侧颈部及锁骨上淋巴结区域；(2)两侧腋窝淋巴结区域；(3)从两侧髂前上棘位置沿腋前线与腋中线由下而上引流至对应的腋窝区域；(4)两侧腹股沟淋巴结区域(腹股沟淋巴结存在时)；(5)上腹部区域，即指导患者腹式深呼吸，当其吸气腹部隆起时进行双手对冲按压，共5次；(6)下腹部区域，即以正中线为界，从阴阜沿腹股沟向左右腋中线引流；(7)外阴，即左右分开，由下至上、由中心向腹股沟方向引流；(8)两侧腹股沟淋巴结区域，即引流后的排空。此后，重复第(6)至(8)步。

1.2.3 CDT其他治疗 手法引流时，外阴水肿部位使用液体敷料赛肤润同步喷涂进行皮肤保护；引流后，应用点状高密度泡沫衬垫修剪成“T”字型包覆外阴，外穿普通压力短裤。上述治疗全程约20 min，1次/d，2周为一个疗程。本研究患者均治疗一个疗程；治疗间歇期指导患者用手或弹力球于压力短裤外由下至上进行外阴滑抚引流，至少3次/d，5 min/次，以充分达到减轻和消除组织水肿的作用。合并下肢淋巴水肿者参照Földi等[9]淋巴水肿管理方法进行下肢手法淋巴引流，引流后进行弹性绷带包扎及无负重功能锻炼，肢体治疗在外阴水肿引流后，其治疗时间一般为30～45 min。以上CDT系统治疗结束后，指导患者回家坚持穿戴压力短裤并自我进行简单外阴滑抚引流。

1.2.4 饮食与日常活动指导 研究[10-11]发现，肥胖易引起脂肪液化坏死，使淋巴管阻塞或发生淋巴管炎，是发生淋巴水肿的危险因素；同时，肥胖也会导致肢体负担过重，加重淋巴水肿。在尊重患者饮食习惯的基础上，给予个体化饮食指导，纠正其饮食误区及不良饮食习惯，指导尽量定时、定量、定餐，并优化动物蛋白来源，多摄入高纤维高维生素等。同时，指导患者避免长时间坐、站、蹲，可每日进行散步、唱歌、深呼吸等功能锻炼，加强自我管理，控制体重。

1.2.5 心理社会支持 妇科恶性肿瘤患者在各个阶段均面临生理、心理、社会等诸多问题，需要给予正向引导和帮助[12]。本组均为妇科恶性肿瘤术后外阴淋巴水肿患者，不仅担心肿瘤复发与转移，而且水肿部位特殊，心理负担与精神痛苦严重。在CDT过程中，播放轻柔的钢琴曲，并采用安慰性语言加强沟通，引导患者抒发内心感受，讲解淋巴水肿相关知识，帮助树立正确的康复理念。同时，鼓励患者在科室建立的“零肿联盟”微信群中多与同类病友交流，加强同伴支持，提高社会心理适应能力。

1.3 观察指标

1.3.1 外阴水肿相关组织水肿指标与营养状况及体型相关指标 采用目前国际最先进的人体成分分析测试仪InBody770(InBody，韩国)，测量并分析患者治疗前后细胞外水分量(extracellular water，ECW)、躯干节段细胞外水分比率(extracellular water/total body water，ECW/TBW)]、腰臀比的变化。其中，细胞外水分量是包括组织间液、血液、淋巴液等全身细胞外总水分量，其变化能较好评价淋巴水肿治疗效果[13]；躯干节段细胞外水分比率比较包括外阴在内的水分比率状态；体脂百分比是考虑了体成分而判断肥胖的指标(即使BMI相同，但构成体重的体成分之比不同)；腰臀比[14]是女性腹部肥胖敏感指标，反应体型改善情况，受躯干与下肢肌肉与水分含量、体脂百分比等影响。分别于第一次治疗前与最后一次治疗后进行人体成分测量，获取相关数据。

1.3.2 患者舒适度变化 采用简化版舒适状况量表(general comfort questionnaire,GCQ)，该量表由朱丽霞等[15]汉化，共28个条目，4个维度。采用1～4分评分法，1分表示非常不同意，4分表示非常同意，分数越高说明舒适度越高。本研究比较患者CDT前后整体舒适度分数值的变化，由专科护士于第一次治疗前与最后一次治疗后发放问卷给患者进行自我评估。

1.3.3 外阴疼痛与皮肤紧绷变化 CDT前后，通过评估记录患者外阴疼痛、皮肤紧绷进行统计分析。其中，外阴疼痛评估根据数字评分法(numerical rating scale，NRS)[16]。轻度1～3分、中度4～6分、重度7～10分，比较患者治疗前后中重度疼痛变化情况。皮肤紧绷评估根据FG-MLD中改良型Stemmer征评估方法，即指导患者取坐位，放松外阴部皮肤，用拇指和示指提捏患者外阴水肿部位皮肤，若可以提起皮肤，则Stemmer征为阴性，无皮肤紧绷；如难以捏起则为阳性，存在皮肤紧绷[8]。

2 结果

2.1 治疗前后患者外阴水肿相关组织水肿指标与营养状况及体型相关指标的变化 治疗前后患者的ECW与躯干节段ECW/TBW的差异均有统计学意义(均P<0.001)；且其体脂百分比、腰臀比的差异均有统计学意义(均P<0.001),见表1。

表1 治疗前后患者外阴水肿相关组织水肿指标与营养状况及体型相关指标的变化

2.2 治疗前后舒适度变化情况 治疗后患者整体舒适度得分为(88.673±4.587)分，明显高于治疗前的(69.412±7.352)分，差异有统计学意义(P<0.001)。

2.3 外阴疼痛与皮肤紧绷变化 本组患者治疗前，有14例(58.3%)患者存在外阴中重度疼痛、14例(75.0%)患者存在皮肤紧绷，治疗后，仅有2例(8.3%)患者仍存在皮肤紧绷，无一例患者存在外阴中、重度疼痛，差异均有统计学意义(均P<0.001)。

3 讨论

3.1 临床需加强重视，提高外阴淋巴水肿的早诊早治率 目前，各类妇科恶性肿瘤盆腔治疗后发生淋巴水肿患者日益增多，若不及时治疗，病情将进行性加重[17]。外阴淋巴水肿由于部位特殊，临床治疗十分棘手，加上具有个体隐私性，部分患者存在“能忍则忍”、“难以启齿”等心理认知误区，不少医护人员也存在“重下肢水肿、轻外阴水肿”的现象，导致很多外阴淋巴水肿得不到早期干预与治疗，严重影响了患者生活质量，也因为后期病情变化，增加了康复护理难度[18]。因此，临床需加强重视，提高外阴淋巴水肿的早诊早治率。

3.2 CDT应用于外阴淋巴水肿需因地制宜，以增强治疗效果 虽然近年来，我国淋巴水肿CDT取得一定进展，如刘宁飞团队已运用CDT治疗超千人[6]，但与国际接轨还存在较大差距[19-20]，且目前主要运用于肢体淋巴水肿，外阴淋巴水肿研究报道少，加上国内CDT所需的压力制品单一、选择十分有限，难以获得外阴淋巴水肿专用压力制品，在很大程度上增加了临床治疗难度。因此，本团队在提供CDT时，首先灵活性选择了具有循证基础、特别适用于特殊部位的FG-MLD技术[8]进行外阴水肿手法引流，不仅增强了治疗效果，也提高了患者治疗依从性；其次，受取材限制，创新性实施普通压力短裤内加用“T”字型点状高密度泡沫衬垫(水肿严重区域予以加层)方法，部分/基本达到了淋巴水肿专用压力短裤治疗效果；再者，在进行外阴水肿部位手法引流时，应用液体敷料赛肤润同步喷涂，不仅保护了水肿皮肤、减轻了皮肤摩擦力，同时能增加细胞内聚力，改善皮肤微循环，有利于增强手法引流效果与舒适度。

3.3 综合管理与个体处理需两者兼顾，以促进患者身心康复，提高自我管理效能 针对外阴淋巴水肿的特殊性，一方面在CDT过程中，加强饮食与日常活动指导及心理社会支持，增强患者对治疗的依从性与主动性，促进身心康复。另一方面，针对合并症等个体问题予以对症处理，如对3例合并下腹部淋巴水肿患者使用腹带或加用淋巴贴布沿引流方向条形粘贴，并指导患者多行腹式深呼吸，促进淋巴回流；对1例会阴部皮肤破损并发淋巴液渗漏患者，于每天手法引流前进行会阴部破损皮肤清洁、消毒，并在破损皮肤周围喷洒皮肤保护粉及覆盖水胶体泡沫敷料吸收渗液，患者于治疗第10天后破损皮肤修复，无淋巴液渗漏；对2例有蜂窝组织炎发作史患者，治疗过程中严密观察水肿部位皮肤颜色、温度、质地等变化，并于治疗前、治疗第7天、14天复查血常规，以及时发现病情变化;同时,强调CDT系统治疗结束后患者的居家自我管理，以维持长期治疗效果，提高淋巴水肿慢病管理效能。

综上所述，CDT能有效减轻外阴淋巴水肿患者的水肿与组织纤维化程度，改善患者的营养状况与体型，提高整体舒适度，减轻外阴不适，值得临床借鉴。