田飞,米元元,刘静兰,张蓉,郭庆,桂升敏,席祖洋,张凌云,杨路焕

(1.宜昌市中心人民医院 急重症医学科，湖北 宜昌 443003；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院 重症医学科，湖北 武汉430022；3.宜昌市第一人民医院 重症医学科，湖北 宜昌 443000)

2016年美国危重病与肠内肠外营养学会[1]和2018年欧洲危重病学会[2]均指出，重症监护室(intensive care unit,ICU)患者若肠道功能完好，首选鼻胃管进行肠内营养(enteral nutrition,EN)。由于重症患者常伴随不同程度的胃肠道功能障碍，EN过程中常出现过高的胃残余量(gastric residual volume,GRV)[3-4]。GRV监测可动态地了解胃肠运动和EN耐受性状况[5]。目前,临床常使用注射器回抽胃液法监测患者的GRV，其操作繁琐、准确度不高，且易造成患者腹胀、反流等并发症[6]。近年来,有研究者将床边超声用于GRV监测，均是小样本、单中心研究，缺乏临床循证依据。本研究检索国内外发表的重症EN患者运用超声监测GRV的临床随机对照试验或类实验研究进行Meta分析，旨在探讨超声监测GRV的可行性、安全性及有效性，以期为临床医护人员推荐更为科学、有效的GRV监测方法。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 检索Cochrane library、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、知网、万方、中国生物医学文献数据库中关于重症肠内营养支持患者胃残余量监测方法的随机对照试验和类试验研究，时限为建库至2020年12月，语言为中文和英文。中文检索策略为：(“ICU”OR“重症”OR“危重患者”)AND(“超声”OR“B超”)AND(“胃残余量”OR“胃残留量”OR“胃潴留量”)AND(“监测”OR“测量”OR“评估”)。英文检索词为：(“ICU” OR “intensive care” OR “critical illness”)AND(“ultrasonics” OR “ultrasonic” OR “ultrasound”)AND(“residual volume” OR “volume,residual” OR “volumes,residual” OR “gastrie residual volume”)AND (“monitoring” OR “assessment” OR “evaluate”)AND(“randomized controlled trial” OR “randomized” OR “placebo”)。以主题词和自由词结合的检索方式，并采用文献追踪法追溯纳入参考文献。

1.2 文献纳入标准 (1)随机对照试验或类实验，语种为中文或英文。(2)研究对象为实施肠内营养的重症患者，年龄≥18岁。(3)干预措施是试验组采用超声技术监测患者的胃残余量，对照措施是对照组采用注射器回抽法监测患者的胃残余量。(4)结局指标：腹泻发生率、反流发生率、误吸发生率、胃潴留发生率、腹胀发生率、呕吐发生率、上消化道出血发生率、营养中断发生率、白蛋白水平、营养达标时间、吸入性肺炎发生率、操作时间。

1.3 文献排除标准 (1)重复发表；(2)综述、研究计划书或案例报告等；(3)无结局指标中的数据、数据不全或无法将数据标准化；(4)文献质量等级C级。

1.4 文献筛选和资料提取 由2名研究者独立检索文献，按标准独立筛选文献、质量评价，提取数据后交叉核对，存在分歧由双方协商讨论，必要时与第3名研究者裁决。提取资料：作者、发表年份、国家、样本量、研究对象特征、干预措施、结局评测指标等。

1.5 文献质量评价 参照Cochrane风险偏倚评价工具[7]对干预性研究进行方法质量学评价，每条目分“低偏倚风险”、“不清楚”、“高偏倚风险”。当文献纳入和质量评价不一致时，与第3名研究者协商。文献发生各种偏倚可能性很小，为A级；文献发生偏倚可能性中度，为B级；文献发生偏倚可能性高，为C级。

1.6 统计学处理 采用RevMan 5.2 软件行Meta分析。二分类变量以比值比(odds ratio,OR)为效应指标，连续变量以标准化均数差(standardized mean difference,SMD)为效应指标，效应量以点估计值和95%置信区间(95% confidence interval,95%CI)表示。异质性检验结果认为研究具有同质性(P>0.1、I2<50%)时，选用固定效应模型，若研究间有异质性(P<0.1、I2>50%)，选用随机效应模型。采用Stata12软件进行Egger’s检验和非参数剪补法评估发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索到358篇文献，排除重复文献后获得223篇，阅读文题、摘要及关键词获得文献88篇，进一步阅读全文排除与研究内容不符、结局指标不符、研究设计不符和无法获取全文的文献(73篇)，最终纳入15篇文献[8-22]。

2.2 纳入研究文献的基本特征及文献质量评价 15篇文献均来源于中国，其中英文1篇、中文14篇；12篇随机对照实验[8-19]，3篇类试验[20-22]；3篇质量等级为A级、12篇质量等级为B级，见表1。

表1 纳入研究的基本特征及文献质量评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 胃肠道喂养不耐受的分析结果

2.3.1.1 腹泻发生率 12篇[9-12,14-19,21,22]评价了超声监测GRV对患者腹泻发生率的影响，纳入896例，异质性检验P=0.72、I2=0%，釆用固定效应模型，OR=0.57，95%CI(0.38,0.85)，Z=2.74，P=0.006，超声组患者的腹泻发生率低于注射器回抽组，见图1。

图1 腹泻发生率森林图

2.3.1.2 反流发生率 9篇[8-10,12-14,16,18,19]评价了超声监测GRV对患者反流发生率的影响，纳入744例，异质性检验P=0.72、I2=0%，釆用固定效应模型，OR=0.41，95%CI(0.25，0.66)，Z=3.67，P<0.001，超声组患者反流发生率低于注射器回抽组，见图2。

图2 反流发生率森林图

2.3.1.3 误吸发生率 5篇[8-10,12-14]评价了超声监测GRV对患者误吸发生率的影响，纳入514例，异质性检验P=0.82、I2=0%，釆用固定效应模型，OR=0.49，95%CI(0.27，0.90)，Z=2.32，P=0.02，超声组患者的误吸发生率低于注射器回抽组，见图3。

图3 误吸发生率森林图

2.3.1.4 胃潴留发生率 3篇[11,15,17]评价了超声监测GRV对患者胃潴留发生率的影响，纳入180例，异质性检验P=0.71，I2=0%，釆用固定效应模型，OR=0.34，95%CI(0.15，0.79)，Z=2.52，P=0.01，患者胃潴留发生率超声组低于注射器回抽组，见图4。

图4 胃潴留发生率森林图

2.3.1.5 腹胀发生率 3篇[12,15,21]评价了超声监测GRV对患者腹胀发生率的影响，纳入222例，异质性检验P=0.37、I2=0%，釆用固定效应模型，OR=0.55，95%CI(0.26，1.19)，Z=1.51，P=0.13，两组患者腹胀发生率无差异，见图5。

图5 腹胀发生率森林图

2.3.1.6 呕吐发生率 4篇[11,15,17,22]评价了超声监测GRV对患者呕吐发生率的影响，纳入240例，异质性检验P=0.95、I2=0%，釆用固定效应模型，OR=0.55，95%CI(0.24，1.26)，Z=1.42，P=0.16，两组患者呕吐发生率无差异，见图6。

图6 呕吐发生率森林图

2.3.1.7 上消化道出血发生率 6篇[11-12,15,17-19]评价了超声监测GRV对患者上消化道出血发生率的影响，纳入410例，异质性检验P=0.94，I2=0%，釆用固定效应模型，OR=0.44，95%CI(0.18，1.06)，Z=1.84，P=0.07，两组上消化道出血发生率无差异，见图7。

图7 上消化道出血发生率森林图

2.3.2 临床结局的分析结果

2.3.2.1 营养中断发生率 7篇[8-10,12,14,19,21]评价了超声监测GRV对患者营养中断发生率的影响，纳入546例，异质性检验P=0.41,I2=1%，釆用固定效应模型，OR=0.38，95%CI(0.24，0.61)，Z=4.03，P<0.001，超声组患者营养中断发生率低于注射器回抽组，见图8。

图8 营养中断发生率森林图

2.3.2.2 白蛋白水平 6篇[9-12,17,21]评价了超声监测GRV对患者白蛋白水平的影响，纳入446例，异质性检验P=0.47，I2=0%，釆用固定效应模型，SMD=0.37，95%CI(0.18，0.56)，Z=3.85，P<0.001，超声组患者白蛋白水平高于注射器回抽组，见图9。

图9 白蛋白水平森林图

2.3.2.3 营养达标时间 12篇[8,11,12,14-22]评价了超声监测GRV对患者营养达标时间的影响，纳入854例，异质性检验P<0.001,I2=88%，釆用随机效应模型，SMD=-2.10，95%CI(-2.60，-1.60)，Z=8.24，P<0.001，超声组患者的营养达标时间低于注射器回抽组，见图10。

图10 营养达标时间的森林图

2.3.2.4 吸入性肺炎发生率 4篇[12,15-17]评价了超声监测GRV对吸入性肺炎发生率的影响，纳入240例，异质性检验P=0.65，I2=0%，釆用固定效应模型，OR=0.44，95%CI(0.19，1.05)，Z=1.85，P=0.06，两组患者吸入性肺炎发生率无差异，见图11。

图11 吸入性肺炎发生率森林图

2.3.3 操作时间 4篇[9-10,21-22]评价了超声组与注射器回抽组在监测GRV过程中的操作时间，纳入326例，异质性检验P<0.001,I2=83%，釆用随机效应模型，OR=-0.87，95%CI(-1.45，-0.30)，Z=2.99，P=0.003，在监测GRV操作时间上超声组低于注射器回抽组，见图12。

图12 操作时间森林图

2.4 异质性分析 对异质性较大的临床结局指标，如营养达标时间、操作时间，进行异质性分析。对营养达标时间,按监测1次/4 h和其他时间行亚组分析显示,监测时机是影响营养达标时间结果异质性的来源(P=0.51，I2=0%)，见图13；对操作时间采用逐一剔除法和亚组分析未能找到异质性的来源，其原因可能是报道的文献较少。

图13 营养达标时间亚组分析森林图

2.5 发表偏倚分析 对观察指标行Egger’s发表偏倚分析，仅营养中断发生率有一定的发表偏倚(t=-4.41，P=0.007)，以剪补法对该指标的发表偏倚进行检测，倒漏斗图对称性尚可，绘制剪补图后附加轮廓线无缺失文献，提示未出现明显发表偏倚。

3 讨论

3.1 纳入文献的方法学质量分析 15篇文献均为国内研究，其中1篇发表于国外期刊。由于超声属于医疗影像学范畴，我国护士培养中，未将影像学纳入护理培训课程。近5年，重症超声在ICU护理中的应用不断普及，但由于受到超声技术、设备等的限制，未全面推广。2016 年美国危重病与肠内肠外营养学会指南不再将GRV的监测作为常规护理[1]，但作为ICU，监测GRV仍然至关重要。《重症患者早期肠内营养临床实践专家共识》[23]中也明确给出推荐意见：建议对重症患者实施胃残余量监测，至少1次/4 h。这可能是导致国外研究匮乏、国内研究较多的因素之一。15篇文献的研究对象均有明确的纳入和排除标准，3篇文献[20-22]属于类实验研究，因此在随机分组、盲法实施、分配隐藏环节不适合，但文献质量均为A级；13篇随机对照试验中均描述了随机分组方法，均报道了数据资料的完整性和统计学处理，并比较了研究对象的年龄、性别、胃残余量监测方法和监测频率等，研究设计方法正确，数据资料分析完整，研究过程未具体阐述，整体质量尚可。

3.2 超声监测GRV可降低肠内营养喂养不耐受的发生率 为了有效调整营养方案和评价营养效果，有研究[24-25]建议对EN重症患者常规进行GRV监测。临床上常采用注射器抽吸法来监测GRV以推进EN的实施，此操作过程要中断肠内营养，增加了胃肠道污染风险，进一步增加患者发生腹泻的风险。由于注射器抽吸过程中，可能因牵拉鼻胃管而导致管道移位或异位。鼻胃管的移位，使得患者发生误吸和消化吸收不良的风险大大提高[26]。本研究Meta结果显示，采用超声进行GRV监测患者的腹泻发生率、误吸发生率、反流发生率、胃潴留发生率均显著低于注射器回抽组(均P<0.05)，说明运用超声监测患者GRV能显著降低肠内营养患者并发症的发生率，其主要原因是超声进行GRV评估过程中，避免了EN中断和胃肠道的污染。

3.3 超声监测GRV可改善重症患者的营养结局 ICU营养中断的原因主要为不可预期的操作，如气管插管、气道纤支镜检查、床边胸片、医护人员交接班期间、患者转运期间等，这些均会导致患者喂养不足，进而延长营养达标时间[27]。超声作为无创的监测技术，仅需患者采取右侧卧位，将凸阵探头放置在剑突下即可观测到胃窦。整个操作过程中，不需要停止肠内营养，在一定程度上减少了营养中断发生的频率。本研究结局指标中的营养达标时间、操作时间、营养中断发生率和白蛋白水平结果显示，超声组显著优于注射器回抽组(均P<0.05)，说明超声监测GRV能更早达到营养目标，进而改善患者营养状况。

4 小结

随着床旁超声在重症病房的广泛应用，其在监测GRV过程中可实时、快速获取结果，可更加精确指导EN的实施，帮助患者更早地达到营养目标，能及时发现和预防潜在的风险，减少并发症的发生，值得在临床推广应用。目前，护士还缺乏对超声规范化的培训学习，在实施GRV监测过程中仍存在不完善的地方，还需进一步临床探索。