张育葵，许成

(襄阳市中医医院肛肠外科，湖北 襄阳 441000)

目前，结直肠癌的发病率呈逐年上升趋势[1]。结直肠癌危害性较大，患者生活质量降低，疾病前期患者临床症状比较隐匿，常错过最佳治疗时机[2]。因此，当患者出现消化不良、大便潜血等临床症状时，应及时就诊，尽早诊断，行针对性治疗。目前，临床对于确诊结直肠癌患者主要采用手术治疗。随着医疗科技的飞速发展，微创理念逐渐受到人们的关注，腹腔镜微创手术在临床上快速发展，主要应用于妇科、消化道外科以及泌尿外科疾病的治疗[3]，随后腹腔镜微创技术在结直肠外科领域得到认可推广。2001年，我国开始实施结直肠癌腹腔镜微创手术，并取得显著效果[4-5]。腹腔镜微创手术在结直肠癌治疗中的应用现状、手术适应证及禁忌证的逐渐明确，将为结直肠癌患者的治疗提供更有效的方法，对提高患者生活质量具有重要意义。现对腹腔镜微创手术治疗结直肠癌的研究进展予以综述。

1 腹腔镜微创手术在结直肠癌治疗中的应用现状

目前，结直肠癌的病因尚不确定，通常认为与日常饮食、社会环境和遗传等因素密切相关。直肠息肉是结直肠癌发病的重要原因之一。临床研究表明，富含纤维类食物的摄入量不足、蛋白质和动物脂肪摄入过多是结直肠癌发病的主要原因[6]。结直肠癌早期症状较隐匿，随着病灶不断增大，出现排便习惯的改变，主要表现为里急后重、便秘、腹泻、脓血便和血便等，严重时甚至出现排便困难，引起阴道、膀胱、尿道等器官的感染，进而出现下肢水肿、消瘦等症状。目前，西方国家的结直肠癌致死率居恶性肿瘤致死率的第二位，手术切除病变结直肠是目前最有效的结直肠癌治疗方法，但术后患者的5年生存率仍较低，总生存率低于50%[7]。

20世纪末，腹腔镜微创手术在结直肠癌临床外科治疗中得到广泛应用，其发展受到环境、医疗水平等方面的制约，且未对患者术后远期生存率及复发率进行调查统计。近年来，我国腹腔镜微创手术的治疗时间大大缩短，术后患者的生存率明显提高[8]。相关研究显示，半数以上经腹腔镜微创手术治疗结肠癌患者无明显并发症发生，且术后并发症的发生率较传统开腹手术明显降低[9]。但腹腔镜手术对机体免疫和应激反应的影响尚不明确。应激反应主要指内外环境刺激引起的一系列非特异性生理反应，能够有效地反映患者的生存环境。任何刺激都会对机体产生一定影响，手术可导致机体儿茶酚胺水平的改变。微创手术利用巨噬细胞系统的中性粒细胞和内皮细胞进一步激活机体细胞(内皮素、白细胞介素-6、C反应蛋白等微球蛋白)，并通过腺体-下丘脑垂体系统影响激素水平。

机体免疫功能与手术创伤的影响密切相关。手术创伤作为机体的一种应激刺激，可导致炎症因子释放。与常规开腹手术相比，腹腔镜手术对机体及免疫功能的影响更小[10]。另有研究发现，腹腔镜手术患者肿瘤坏死因子和炎症因子(白细胞介素-6、白细胞介素-1、白细胞介素-2)水平较传统开腹手术患者低，表明腹腔镜手术对机体免疫功能的抑制作用较小[11]。

1.1腹腔镜微创手术适应证、禁忌证以及直肠癌细胞扩散与转移 腹腔镜微创手术与传统开腹手术的适用范围无明显差异。腹腔镜微创手术开展初期，主要针对过度肥胖或未实施过腹部手术的患者展开，随着腹腔镜微创手术技术的发展及临床经验不断积累，对手术患者的选择条件也明显放宽。腹腔镜微创手术禁忌证：①晚期肿瘤侵及邻近器官和组织；②患者自身机体状况不佳，经术前治疗后，仍存在严重的肾、心、肝、脑、肺疾病，不能耐受手术；③合并严重感染，不能耐受长时间气腹的疾病；④腹腔镜手术受限状况，如合并妊娠、病理性肥胖、腹腔内广泛粘连；⑤出现无法控制的出血状况，如门静脉高压和凝血功能障碍；⑥肿瘤或结直肠癌伴肠梗阻引发腹膜炎[12]。

腹腔镜微创手术后结直肠癌患者癌细胞腹腔扩散及转移的原因主要包括：①在切除肿瘤期间，长时间的手术操作、气流影响以及器械污染等均可能导致肿瘤细胞的种植、脱落以及转移等，且存在血流扩散的可能。②腹腔镜手术治疗后，患者腹膜上皮的间皮细胞形态的变化以及间皮细胞连接出现的断裂，为恶性肿瘤细胞膜种植提供了条件，最终导致恶性肿瘤细胞转移及扩散。③与传统开腹手术相比，腹腔镜微创手术对患者全身免疫抑制的影响较小，但对腹腔局部免疫抑制的影响较大。④二氧化碳气腹所导致的腹腔内酸性环境对于肿瘤细胞生长具有积极促进作用。但部分研究认为，直肠癌患者进行腹腔镜手术后癌肿与腹膜直接接触是导致戳孔癌种植转移的重要原因，与腹腔镜手术技术操作以及二氧化碳气腹之间的关系相对较小[13]。经临床实践发现，为避免肿瘤腹腔散播及入口部位癌种植转移的出现，可采取以下措施进行有效预防：①术前准确了解患者适应证；②尽量整块切除肿瘤；③将病变组织取出时，利用塑料圈对切口进行有效保护，避免肿瘤细胞对手术器械造成污染；④可采用免气腹手术；⑤术后采用蒸馏水进行冲洗或进行腹腔内化疗；⑥手术操作人员应熟练掌握腹腔镜手术相关操作，减少或避免不必要的手术操作，尽量缩短手术时间；⑦加强术后随访，并嘱患者按时复查。

1.2手术方式的选择

1.2.1全腹腔镜手术 全腹腔镜结直肠手术不需要实施多余手术切口，可在腹腔镜下完成肠段切除和吻合。相关研究学者对直肠癌患者实施全腹腔镜下直肠癌根治术，荷包缝合主要采用肛门外翻或经肛门拖出腹腔完成腔镜下吻合术，所有患者均顺利完成手术，未出现死亡或术中转其他手术治疗的情况，术后1年内未出现肿瘤转移或复发，表明该治疗方法可切除病灶，且不破坏肛门功能，有助于提高患者生活质量[14-15]。

1.2.2手辅助腹腔镜手术 手辅助腹腔镜是将传统开放性手术与腹腔镜手术结合，既具有腹腔镜微创与开腹手术的优点，也弥补了腹腔镜技术的不足。研究学者对此进行相关研究，对结直肠癌患者实施传统开腹手术和手辅助腹腔镜手术治疗，结果显示，手辅助腹腔镜手术组术后住院时间、排气时间、切口长度及术中出血量均少于传统开腹手术组，且并发症的发生率低于传统开腹手术组，可见手辅助腹腔镜手术能够弥补传统手术的不足，并清晰反映患者病灶组织及周围情况，便于主治医师辨别复杂的组织结构[16]，该手术操作简单，得到了初学者的青睐。

1.2.3单孔腹腔镜手术 所有操作器械经单一切口置入完成结直肠切除被称为单孔腹腔镜结直肠技术，该技术可最大限度地缩小手术切口、减轻患者疼痛、促进术后恢复。单孔腹腔镜手术的手术用时、失血量少于传统开腹手术，术后并发症发生率低于传统开腹手术，同时单孔腹腔镜手术患者下床时间早于传统手术患者，炎症因子水平低于传统手术患者，可见单孔腹腔镜手术的手术创伤程度降低，术后切口的美观性提高，避免了传统手术所致胃和结直肠感染的发生[17]。

1.2.4经自然孔道腹腔镜结直肠切除术 经自然孔道腹腔镜结直肠切除术治疗直肠癌患者术后体表无手术切口和瘢痕，机体创伤较少，恢复更快，将腔镜微创理念提高到一个新层次。相关研究显示，经自然孔道腹腔镜治疗直肠癌患者均顺利完成手术，且无明显并发症发生，但该术式操作较复杂，并不适用于所有位置病灶的切除[18]。

2 腹腔镜微创手术可行性

直肠癌患者实施腹腔镜微创手术的关键要点如下。①防止戳孔种植技术：为了防止出现烟囱效应，可采用防滑脱套管，尽快吸尽腹水；采用生物胶封闭肿瘤浸润面，待标本取出后再使用保护膜。②血管阻断技术：优先处理和高位结扎肠系膜血管，以尽早阻断癌细胞的血液及淋巴转移途径。以全直肠系膜切除为标准，应在距腹主动脉发源1 cm处切除肠系膜下动脉，这也是清扫第3站淋巴结重要技术[19]。此外，可促进左半结肠下降，以利于后期肠吻合。③整块切除技术：以全直肠系膜切除术为基础，可将肿瘤整块切除。游离时以全直肠系膜切除术为原则，应将淋巴引流区域内的肠系膜、两端肠段、全直肠系膜、直肠肿瘤进行有效切除，该操作不会对机体的筋膜造成损伤，能够有效保留标本环周切缘以及两端的无癌组织。

中国、日本和韩国等亚洲国家开展腹腔镜结直肠癌手术治疗研究较多，尽管腹腔镜结直肠癌手术时间较长，但与传统开腹手术相比，患者术后出血量较少、疼痛程度、并发症发生率、病死率均较低，对改善患者预后和生活质量具有重要作用。20世纪末至今，为了评价腹腔镜手术治疗效果，很多国家对开腹手术与腹腔镜辅助结直肠癌手术进行了大量样本研究。经开腹手术与腹腔镜手术治疗均取得较好的效果，两者的肿瘤根治性、吻合口瘘和再手术率无明显区别；与开腹手术比较，腹腔镜手术围手术期住院时间、病死率、术后疼痛及出血量更低；与传统开腹手术相比，腹腔镜微创手术在淋巴脂肪组织清扫、直肠系膜切除、肿瘤肠管切除、血管根部结扎方面的手术效果较差，但可使术后疼痛程度降至最低范围，缩短住院时间，进而减轻患者及家庭的经济负担[20]。

3 新辅助治疗

为了增加局部进展期直肠癌患者的保肛率、肿瘤降期率及无复发生存期通常会采用新辅助治疗的方法。但该方法是否对进展期直肠癌患者都适合仍未得到统一的意见。目前标准的直肠癌新辅助治疗方案为短程放疗(short course radiotherapy，SCRT)和长程新辅助放化疗(long-term neoadjuvant chemoradiation，LCRT)[21]。但有学者认为，新辅助治疗对于延长结直肠癌患者生存时间的效果并不显著[22]。LCRT可延长患者的无复发生存期，但对整体疗效无影响，无法控制肿瘤的远处转移；同时，LCRT或SCRT所产生的不良反应较明显，严重影响患者的生存质量，从而抵消了化疗产生的局部获益[23-24]。SCRT在医疗费用、不良反应、对患者生命质量方面的影响均低于LCRT。

新辅助化疗能够控制结直肠的微小转移灶，不仅可以明显降低患者的临床分期，还可以深入了解化疗药物的敏感性；但所造成的肝脏损伤也不可忽视，可导致错过手术窗口期，并可引发出血，影响切口愈合。FOxTROT试验是针对局部进展期结肠癌新辅助化疗的随机对照研究，结果显示，术前实施新辅助化疗具有较高的可行性和安全性，不会对手术的死亡率及术后并发症造成影响，提高肿瘤的降期率，同时降低了切缘阳性及根部淋巴结阳性率[25]。一项Ⅱ期临床单臂试验显示，实施新辅助化疗后患者的生存率高达88%[26]。腹腔镜微创手术治疗时间短、出血量少，术后并发症少，愈合时间较短[27-28]。目前，结直肠癌并肝转移腹腔镜治疗、机器人技术、3D腹腔镜技术等的临床应用逐渐增多，且治疗效果也较为理想[29]。由此可见，对腹腔镜结直肠癌手术治疗进展及现状的深入研究，有助于改善患者临床症状，提高其生活质量。

以5-氟尿嘧啶为基础的术前放疗与化疗可有效降低结直肠癌局部复发率，有利于保存括约肌功能，提高患者生存率。5-氟尿嘧啶是重要的化疗药物之一，其他常见的化疗药物包括雷替曲塞、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂。生物靶向治疗药物也可增强抗肿瘤效应，以上皮生长因子受体抑制剂和血管内皮生长因子抑制剂常见。对可手术治疗T3期直肠癌术前放化疗疗效的研究证实，伊立替康联合奥沙利铂可提高肛门括约肌的保留率及治疗有效率，同时低毒性药物的应用范围也得到大幅度提升[30]。

4 小 结

随着医疗技术的进步，腹腔镜微创手术在临床的应用日趋广泛，大量关于腹腔镜手术治疗结直肠癌的安全性、根治性以及术后长期疗效等的随机对照研究相继展开。目前临床治疗结直肠癌的主要手术方式有全腹腔镜手术、手辅助腹腔镜手术、单孔腹腔镜手术、经自然孔道腹腔镜结直肠切除术等，对腹腔镜微创手术可行性及新辅助治疗的研究有望为结直肠癌腹腔镜微创手术治疗的临床应用提供更有力的证据支持。