周瑾，何小俊

(武汉大学人民医院 a.肿瘤四科b.干部保健处，武汉 430060)

脑卒中患者常并发失语症，失语症的发病可能与脑损伤引起的语言功能受损或功能区间甚至左右大脑半球连接异常等影响语言功能区有关，表现为自发语言、阅读及书写等方面的障碍[1-2]。目前脑卒中后失语症的治疗主要根据患者的具体情况采取针对性方法，以改善患者听、说等方面的能力，提高患者生活能力及质量作为康复治疗目标[3]。既往临床多采用多巴胺能、乙酰胆碱酯酶抑制剂及氨基酸类神经递质等药物治疗，但效果不佳，无法有效改善患者的语言功能。实施早期康复干预可较大程度地改善患者的语言功能[4-5]。传统康复治疗方式包括交流结果促进法、功能重组法及阻断去除法等，虽然可改善患者的临床症状，但常规语言训练疗效不一，尚无统一训练标准[6-7]。为提高干预效果，亟待寻求更多行之有效的康复治疗手段。近年来随着神经影像学、神经科学等的持续发展，脑卒中后大脑结构及连接等特征被作为临床恢复脑卒中后失语症患者言语能力的主要目标[8-9]。目前，主要用于脑卒中后失语症康复治疗的方法有重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)、针灸、经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)、高压氧等。现就脑卒中后失语症的康复治疗研究进展进行综述。

1 传统康复疗法

1.1音乐音调康复疗法 脑卒中患者会出现一定程度的语言障碍，近年来失语症的发生率不断上升，给患者的生活造成一定影响。音乐疗法是通过指导脑卒中后失语症患者参与演唱、欣赏音乐等以达到治疗语言障碍的疗法[10]。音乐疗法也是目前临床治疗脑卒中后失语症的常用方法之一，其通过音乐中的语言元素，利用脑卒中后失语症患者残余的语言能力聆听熟悉旋律，促进患者自语发言，提高理解力，进而达到提高患者语言清晰度和语言功能的目的，帮助患者恢复语言功能[11-12]。目前对于音乐疗法的相关作用机制尚未明确。郑爽等[13]研究发现，在音乐方面，左脑可处理节奏及歌词，右脑在处理旋律方面有一定的作用。尽管在康复训练中脑卒中后失语症患者最初发音并不清晰，但体验声音是改善患者语言功能的重要一步。音乐治疗脑卒中后失语症主要是通过音乐刺激使患者未受损的大脑部位重新建立语言功能中枢，该方案主要从说话频率及发音力量等方面对患者进行训练，可在一定程度上提高患者发音的清晰度[14]。钱红和郝又国[15]选取接受常规言语训练及音乐疗法的20例脑卒中后失语症患者为观察组，另选取单纯给予常规言语训练的20例脑卒中后失语症患者为对照组，结果显示，两组患者治疗后的听、理解、复述、说、出声读、阅读、抄写等评分均较治疗前提高，且观察组高于对照组。由此可见，在常规言语训练基础上联合音乐疗法可进一步改善患者的语言功能，较单纯言语训练康复效果更好。但该项研究仍存在局限性，如样本量较少，且未深入探析不同类型失语症的治疗情况，未来仍需深入探索音乐疗法在不同类型失语症患者中的康复效果，以指导临床早期进行干预治疗，提高患者的语言功能。

1.2针灸康复疗法 脑卒中后失语症常因病变累及语言功能区，导致患者丧失对语言的听、说、读等功能。传统医学中，脑卒中后失语症属于“不语”“音痱”等范畴，近年关于中医治疗该病的研究不断增加，这也为临床治疗脑卒中失语症提供了新思路。针灸因具有价格低廉、简单易行、疗效显著等优点而广泛用于临床[16]。针灸治疗脑卒中后失语症以舌针、头针及体针等最为常见，且报道较多，其中头针通过刺激患者的大脑皮质而兴奋相应的神经系统，唤醒处于休克或睡眠状态的神经，有效增加脑血管弹性，减少外周阻力，利于促进颅内血液循环，加快脑细胞代谢，进而达到治疗的目的[17]。舌针通过穿刺舌体穴改善脑卒中后失语症患者的语言功能，通过刺激形成条件反射，进而调节患者语言中枢神经细胞，弥补周围未受损大脑皮质的功能，进而达到改善失语症患者语言功能的目的[18-19]。体针治疗脑卒中后失语症常选用风池、廉泉及通里等穴位，通过辨证取穴，达到康复效果。但现有研究中，单纯采用针灸治疗脑卒中后失语症的研究相对较少，大多配合听觉语言刺激疗法、阻断去除法等康复训练或高压氧康复治疗，以进一步提高治疗效果。杨艳君等[20]将96例脑卒中后失语症患者分为观察组和对照组，两组患者均给予常规听觉语言刺激训练，治疗组在此基础上联合针刺治疗，结果显示，治疗组治疗的总有效率高于对照组[91.67%(44/48)比77.08%(37/48)]，且语言功能评分较高。由此可见，在常规康复训练基础上，联合针灸治疗脑卒中后失语症可明显改善患者语言功能，提高临床疗效。但该项研究并未对头针、体针、舌针及联合治疗脑卒中后失语症患者的效果进行比较分析，未来还需进一步深入探讨治疗失语症效果更佳的针灸方式。

2 物理疗法

2.1计算机辅助康复疗法 近年各种计算机辅助治疗仪器及语言训练相关软件被不断应用到脑卒中失语症的康复治疗中，该项技术可将动画、图片、文字及语言等结合，利于改善失语症患者的语言功能[21]。研究表明，康复治疗频次与脑卒中后失语症患者康复治疗效果成正比，治疗次数越多，效果越佳，但这无疑会增加治疗师的工作量[22]。计算机辅助技术可弥补传统康复治疗的不足，在提高治疗频次的同时，也可减轻治疗师的工作量[23]。研究者根据失语症患者的不同需求，设置不同的应用程序，制作一系列治疗软件，且经过长期学习操作后，患者可在家中完成治疗。计算机辅助治疗技术可对失语症患者的发声进行准确识别，不仅可促进患者之间的语言交流，也可利用直观频谱对患者异常发声进行及时纠正。李千穗和雷迈[24]为观察计算机辅助训练治疗的效果，选取50例脑卒中后失语症患者作为研究对象，其中26例患者接受计算机辅助联合常规刺激疗法治疗，24例患者仅接受常规疗法治疗，结果显示，两组患者治疗后听理解、出声读、书写及计算等得分均较治疗前升高，且观察组高于对照组。因此，常规治疗的基础上联合计算机辅助技术治疗更有利于提高患者言语功能。传统康复训练大多需在医院治疗室进行，与患者生活环境有一定差距，而计算机辅助技术可显示出不同场景，根据患者需求运行，通过提供语音训练，强化失语症患者复述及出声能力等。

目前对于失语症尚未找到切实有效的治疗方案，任何单一治疗方式均无法取得满意效果，临床仍需进一步探讨计算机辅助治疗与何种方式联合应用效果更佳，以提高失语症患者语言功能及生活质量。

2.2高压氧康复疗法 高压氧对改善机体脑代谢、恢复脑功能有重要作用[25]。高压氧用于脑出血、血管性疼痛等疾病的治疗均有一定的价值。近年来，高压氧康复疗法治疗脑卒中后失语症成为临床研究的趋势，其可能的作用机制为：高压氧可提高患者机体血氧分压，迅速纠正机体缺氧状态，促进血管收缩，降低脑血管通透性，在一定程度上增强脑损伤区神经营养因子的表达，进而促进脑卒中后失语症患者相关神经细胞功能恢复[26-27]。有研究显示，高压氧康复治疗可在一定程度上减轻细胞内钙超载，促使细胞膜功能恢复正常，加快患者语言受损区域神经细胞功能的恢复，对提高患者语言功能具有重要意义[28]。丁晓燕等[29]选取50例脑卒中后失语症患者进行研究，旨在观察高压氧联合言语治疗对患者的疗效，结果发现，治疗3个疗程后，联合高压氧治疗的患者在复述、口语表达、书写能力、听理解等方面的评分均高于对照组患者。可见，在常规言语训练基础上联合高压氧康复治疗利于提高患者的语言功能。但该项研究并未对不同压力高压氧治疗脑卒中后失语症的疗效进行分析，研究存在局限，仍需临床后期加大样本量进一步分析不同压力下高压氧康复治疗脑卒中后失语症的效果。

2.3rTMS康复疗法 随着物理疗法的不断发展，磁刺激也被广泛应用于临床，该种方式通过磁场产生感应电流，进一步促进脑组织产生相应动作电位，以提高神经系统兴奋性[30]。临床常将经颅刺激分为单脉冲刺激、双脉冲刺激及rTMS刺激，其中关于rTMS的研究最为多见。rTMS是一项非侵入性、以生物电磁学理论为基础的新型神经调控治疗技术，具有无痛、无创、安全性高、不良反应少等优点，rTMS产生的信号可对机体大脑神经产生一定刺激，多被临床用于治疗脑功能疾病，尤其在脑卒中后失语症的治疗中有一定效果[31]。rTMS可在机体大脑相关部位聚焦一定磁脉冲，对神经细胞产生一定刺激，产生微弱的感应电流，从而改变机体大脑局部皮质兴奋性、脑血流量及皮质代谢，进而改善患者神经功能[31-32]。rTMS改善失语症患者神经功能的机制尚未明确，可能与半球之间相互抑制有关，具体为若患者左脑存在优势，在进行常规语言训练时可能会促使右脑兴奋，两者相互作用，对患者的语言功能产生一定影响，而rTMS可在一定程度上降低右脑兴奋度，进而达到改善语言功能的目的[33]。王莉等[34]的研究纳入了接受rTMS治疗的45例脑卒中后失语症患者，与接受常规语言训练的患者相比，接受rTMS治疗的患者听理解能力、自主言语能力方面恢复较佳，且安全性良好。该项研究也存在一定局限性，如患者病程、选择刺激的部位及强度等不同，对治疗效果也有一定影响，但该研究并未探讨此项内容，结果可能存在一定偏差。但仍建议在常规训练基础上联合rTMS康复治疗，以提高患者的语言功能。

2.4tDCS康复疗法 tDCS也是经颅磁刺激外的一种非侵入性大脑刺激疗法，常被用各种神经系统疾病的康复治疗，具有低廉、简便、并发症少等优点，其治疗脑卒中后失语症有一定优势[35]。tDCS由置于颅外的阳、阴极构成，利用电极片将微弱的直电流输送到患者特定脑区，通过改变神经元静息膜电位的超级化或去极化，影响机体大脑皮质功能[36]。tDCS的两个电极片对脑卒中后失语症有一定的治疗作用，但效果不同，其中阳极可对大脑皮质产生兴奋，利用这一特点，达到促进神经功能恢复的目的。Spielmann等[37]将脑卒中后失语症患者分为假刺激组、阳性刺激组，将阳极电极片置于左额下方，旨在观察患者言语功能恢复情况，研究显示，阳极刺激组患者语言功能恢复优于假刺激组。故推测阳极刺激有利于改善患者语言功能。与阳极刺激不同，阴极刺激可抑制大脑皮质，但目前将阴极刺激作为作用电极的研究较少。槐雅萍等[38]将选取的脑卒中后失语症患者根据不同时期分为A、B期，两组并均给予常规语言治疗，在此基础上，A期给予tDCS假刺激10次治疗，B期给予tDCS阳性刺激10次治疗，结果显示，B期治疗项及非治疗项评分差值优于A期。tDCS是一种既简单又有效的康复治疗手段，建议将其用于脑卒中后失语症患者的治疗，利于改善患者语言功能。但该项研究并未对tDCS阴极刺激作用在脑卒中后失语症患者中的治疗效果进行探讨，且研究样本量较少，结果存在局限性，未来仍需展开大样本、前瞻性、多中心的研究加以验证。

3 小 结

脑卒中后失语症严重伤害了患者的身心健康，越早采取干预措施效果越好。脑卒中后失语症患者的预后受多种因素影响，如病变部位、大小及病程等，还与患者年龄、基础疾病、心态及精神状态等有关，目前临床尚未找出有效的治疗方案。语言功能丧失不仅在一定程度上增加了患者焦虑、紧张等不良情绪，也给家庭及社会带来一定负担，在一定程度上降低了患者的生活质量，故对脑卒中后失语症患者进行积极有效的康复治疗至关重要。计算机辅助技术、音乐音调疗法、高压氧、针灸疗法、rTMS、tDCS等各种物理及康复训练方式在脑卒中失语症的治疗中起着重要作用，但具体何种康复方式治疗脑卒中后失语症的效果更好仍待进一步探索。此外，针对不同类型的失语症患者，采用何种康复治疗方式效果更佳尚未统一，仍需要在未来开展大样本量研究深入探索，以指导临床针对失语症的类型选择合适的康复治疗方式，或采取综合康复治疗措施，进一步提高脑卒中失语症患者的治疗效果，改善其语言功能。