张赫，孔为民

(首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科，北京 100006)

据我国国家癌症中心数据报道，宫颈癌发病率居我国女性生殖系统恶性肿瘤的首位，2015年新增宫颈癌98 900例，且发病年龄呈年轻化趋势[1]。宫颈癌总体治疗效果良好，多数患者可长期生存，但宫颈癌治疗后可能出现一些并发症。下肢淋巴水肿是宫颈癌治疗后较为常见的并发症，具有慢性进展性和难治愈性，严重影响宫颈癌患者的日常生活和劳动能力，甚至影响患者的生理、心理及社会功能。宫颈癌治疗后下肢淋巴水肿的发生率较高。据报道，宫颈癌治疗后下肢淋巴水肿的总发生率为19.3%[2]，其中手术联合放疗、单纯放疗和单纯手术患者的下肢淋巴水肿发生率分别为29.3%、16.3%和8.9%[3]。长期以来，部分妇产科医师对下肢淋巴水肿认识尚不充分，防治方法欠缺。因此，如何在早期对宫颈癌术后下肢淋巴水肿患者进行有效的检查和辅助诊断，并及时进行预防和治疗，提高患者的预后和生活质量，已成为现阶段的研究热点之一。现就宫颈癌治疗后下肢淋巴水肿的概念、预防及治疗方法等予以综述。

1 宫颈癌治疗后下肢淋巴水肿概述

宫颈癌治疗后下肢淋巴水肿是指由于手术或放疗破坏了淋巴循环导致淋巴液回流受阻而引起的进行性、较难治愈的疾病[4]。下肢淋巴水肿早期以组织间隙内富含蛋白质的淋巴液积聚为主要病理生理表现，如果未经有效治疗，淋巴液的慢性积聚会损害正常的氧气和营养物质向组织的运输，引起细胞炎症反应和死亡，CD4+T细胞浸润，成纤维细胞和平滑肌细胞增殖等一系列病理改变，最后导致不可逆的脂肪活化和沉积[5]。宫颈癌治疗后下肢淋巴水肿主要临床表现为治疗后12个月内发生的下肢无痛性肿胀，白天加重夜间减轻，伴有下肢沉重感、皮肤紧绷感和疼痛感，并常呈慢性进展[6]。皮肤的裂缝和溃疡会导致切口愈合受损，如缺乏有效治疗，可能会导致患侧肢体肿胀增粗、淋巴管和周围软组织感染、溃疡的形成以及恶变等严重的并发症，从而加重淋巴水肿。

下肢淋巴水肿的发生与许多危险因素有关，如淋巴结清扫是宫颈癌手术的重要环节，但切除淋巴结可导致淋巴回流障碍，增加淋巴水肿风险；术后盆腔及腹股沟区域的放疗导致局部组织纤维化和瘢痕形成，使淋巴循环进一步受阻[7]；其他相关危险因素，如肿瘤本身堵塞淋巴管、肥胖、感染、损伤、瘢痕等也可增加淋巴水肿的发生率。

大多数淋巴水肿患者可根据病史及体格检查确定诊断。其分期通常采用国际淋巴学会的分期方法[8]。1期淋巴水肿，表现为富含蛋白质液体引起的患肢肿胀和可凹性水肿，抬高患肢可完全减轻肿胀。此期无皮肤纤维化，进展至2期的时间不固定。2期淋巴水肿，主要表现为非可凹性水肿，也可表现为1、2期并存的可凹与不可凹性水肿的混合，皮肤纤维化明显，脂肪组织增殖，抬高患肢不能完全减轻肿胀。3期淋巴水肿，表现为受累患肢体积增加，皮下组织增生，皮肤皱褶生成、角化过度，严重者可导致新生疣状物和皮肤乳头状瘤；其少见于上肢，最终可致下肢畸形甚至严重伤残。

近年来，越来越多的临床医师开始注意0期(又称亚临床前期)淋巴水肿在诊断和治疗中的重要性[8]，该期淋巴水肿表现为中心纤维硬化组织变异、淋巴运输受损及淋巴积聚。0期患者患肢肿胀、皮肤纤维化等主观感受不明显，仅有个别患者表现为间歇性疼痛、疲劳、患肢沉重等，在此期进行积极治疗可有较为良好的预后[9]。

2 下肢淋巴水肿的预防

宫颈癌患者下肢淋巴水肿比较常见，而合理的宣教是预防下肢淋巴水肿的关键。患者应进行全面、细致的皮肤和指甲护理。对于0期患者，应在医师的指导下长期佩戴弹力袜(3级)。同时患者应注意休息并抬高患肢，进行适当强度的锻炼，避免长时间泡温泉、蒸桑拿、跳广场舞等。必要时患者可行预防性手法淋巴引流。此外，医师也应定期对患者淋巴水肿的情况进行随访和评估[10]。

早期宫颈癌的标准术式是根治性子宫切除术和系统性盆腔±腹主动脉淋巴结切除术。但是这种手术方式可能增加下肢淋巴水肿的发生率[11]。与广泛性的淋巴结清扫相比，前哨淋巴结活检可以减少对淋巴循环的干扰和破坏[12]。有研究表明，手术时因单纯前哨淋巴结活检而导致的下肢淋巴水肿发生率低于盆腔和主动脉旁淋巴结清扫术[13]。采用前哨淋巴结活检能有效降低下肢淋巴水肿、淋巴囊肿等手术并发症的发生风险[12]。因此，2019版美国国立综合癌症网络指南推荐使用前哨淋巴结活检取代淋巴结清扫[13]。

宫颈癌患者放疗后或有肥胖、糖尿病等危险因素时，患下肢淋巴水肿的风险会大大增加[14]。其中，肥胖(体质指数>35 kg/m2)是淋巴水肿的一个独立预后因素，一方面淋巴缺陷会促进脂肪沉积，另一方面炎症反应导致的脂肪组织沉积会损伤淋巴功能。故合理控制体重，养成良好的生活方式可以有效减少宫颈癌患者治疗后下肢淋巴水肿的发生，提高患者的生存率和生活质量[15]。

3 下肢淋巴水肿的治疗

宫颈癌治疗后下肢淋巴水肿重在预防。当发生下肢淋巴水肿后，治疗的目的为缓解症状及维持和提高患者的生存质量，治疗方法包括保守治疗和手术治疗。医护人员应掌握下肢淋巴水肿的一些基本治疗方法，并教会患者及家属。同时，还应该建立一些专科治疗机构，对下肢淋巴水肿的患者进行规范诊治。

3.1保守治疗

3.1.1手法引流综合消肿治疗(complete decongestive therapy，CDT) CDT是目前淋巴水肿公认的疗效最为肯定的治疗方法[10]。CDT适用于早期有症状的下肢淋巴水肿患者，对晚期下肢淋巴水肿的炎症反应和脂肪沉积无治疗作用。CDT包括以下两个阶段。

第一阶段为强化治疗阶段，包括以下几个步骤：①手法淋巴引流，可将肿胀区域内的淋巴液引流至正常的淋巴管内，最终引流至淋巴循环；②多层压力绷带加压包扎，通过增加组织压力，增强淋巴液和静脉回流，减少毛细血管过滤，进一步减轻水肿；③治疗性锻炼，有利于清除受损肢体内淋巴液，进一步减轻水肿；④皮肤护理，细致的皮肤卫生护理方法，如皮肤清洁，应用低pH值乳液和润肤剂等可有效减少皮肤感染和蜂窝织炎的发生[16]。

第二阶段即维持治疗阶段，在本阶段患者会根据医师或淋巴治疗师的意见使用压力袜，并6个月进行一次复查，以确定是否需要进一步的强化治疗。如果患者在第二阶段全力配合，并日常穿戴压力袜，可以保持几乎不水肿的良好状态。但接受治疗的患者也可能会出现一些并发症，如慢性疼痛、焦虑或抑郁，日常活动范围受限，步态异常，穿衣困难等[17]。CDT的治疗需长期维持，患者的相关治疗费用可能较高，因此临床医师应充分重视患者维持阶段的治疗。

此外，淋巴水肿的保守治疗方法还包括间歇性空气压力泵、红外线热疗等。这些方法模拟了手法按摩程序并改进了下肢压力装置的覆盖区域，能够避免下肢根部纤维硬化环的发展及淋巴阻塞的加剧，有效增加了患者的依从性[8]。这些疗法虽各有特点但均不普及，可以作为常规治疗方法效果不明显时的辅助治疗手段。

3.1.2药物治疗 目前，关于下肢淋巴水肿应用药物治疗的研究较少，一些传统医学方法在治疗淋巴水肿上可能有一定效果。罗毅等[18]应用复方中药“淋巴方”(又称“消肿方”)治疗下肢淋巴水肿及其并发症，该药的生物有效成分主要为苦参和丹参，具有抗炎，抑制皮肤纤维化和脂肪沉积以及改善微循环的作用。一些中医特色治疗方法(如穴位贴敷、中药外敷)及中医院的经验方也对下肢淋巴水肿有一定效果[19]。此外，可应用抗生素治疗蜂窝织炎、淋巴管炎或丹毒等急性淋巴瘀滞相关下肢淋巴水肿并发症等。

3.2手术治疗

3.2.1早期外科手术疗法 外科手术治疗下肢淋巴水肿已有100多年的历史。早期的手术方法，如病变组织剥离游离皮片回植手术将皮肤和软组织切除至深筋膜，然后在切除区域进行皮肤移植[20]。这种方法没有针对淋巴循环障碍的病因本身，且浅表皮肤淋巴侧支被进一步去除，对肢体的损害和侵犯较大，可能会留有明显的瘢痕，切口难愈合，感染风险大，并仅在短期内有效，在很大程度上缺乏临床应用的实际意义，仅用于下肢淋巴水肿晚期最严重的情况，如组织增生和纤维化等[8]。

3.2.2现代显微外科手术 与早期外科手术治疗方法相比，现代外科显微手术的入侵性更小，并可以有效降低淋巴水肿和下肢蜂窝织炎的发生风险。Becker等[21]提出的血管化淋巴结移植术(vascularized lymph node transfer，VLNT)利用显微外科技术转移含淋巴的软组织皮瓣及其动静脉供应，从无癌症累及的供体部位(如腋窝、腹腔)到受累患肢，并重建该部位的淋巴循环。淋巴管静脉吻合术(lymphatic-venous anastomosis，LVA)将淋巴管或淋巴结与相邻的小静脉连接以减少下肢淋巴水肿[22]。虽然VLNT和LVA的确切作用机制尚不清楚，但实验和临床研究表明，移植后的淋巴结会自发地重建传入和传出的循环，滤过淋巴结内皮小静脉中的组织液，并将淋巴液分流至静脉系统[23]。

在生理状态下，下肢静脉压高于淋巴管压。当下肢淋巴水肿时，淋巴管压力高于静脉压，故LVA后早期淋巴液向静脉内回流，患者症状可明显改善。但随着淋巴水肿逐渐减轻，淋巴管压力下降，当淋巴管压力小于静脉压时可发生血液反流，形成血栓堵塞吻合口[24]。经改进后的LVA选用了瓣膜功能较好的静脉，减少了血液反流，保证了淋巴液从淋巴管流入静脉的单向性，提高了该术式的远期效果。VLNT和LVA重建了患肢淋巴循环，从病因上改善了淋巴液的沉积，适用于早期淋巴水肿，但无法减少患肢已形成的增生和水肿的组织，且受手术医师技术水平的限制，不易推广[25]。同时，这些手术治疗方法还需临床进行长期验证。

3.2.3淋巴脂肪抽吸减容术 保守治疗方法可以有效地改善下肢淋巴引流，显微外科手术通过重建淋巴水肿部位微循环也可改善局部的淋巴引流，但这些方法对炎症反应后已经沉积的纤维和脂肪组织影响不大[26]。淋巴脂肪抽吸减容术又称抽脂术，是一种抽取多余脂肪的微创手术方法，通过切除淋巴周围的脂肪组织，同时打开肌肉筋膜促进浅淋巴引流向深部，减少了淋巴液的生成，有效减轻了下肢淋巴水肿患者的肿胀感和水肿程度，对保守治疗无效或出现脂肪肥大而表现为非可凹陷性水肿的晚期患者十分有效，同时湿疹、淋巴漏和溃疡等并发症发生率较低[27]。该方法发明于20世纪80年代并不断发展，已被证明是一种可以有效减小水肿肢体体积的方法。Boyages等[28]的研究表明，脂肪抽吸减容术结合手术后限制性压力治疗对下肢淋巴水肿有效。与传统的病变组织切除术相比，脂肪抽吸减容术具有创伤小、安全性高、可反复抽吸等优点。但脂肪抽吸减容术未解决发生淋巴水肿的根本原因，随着病情的进展，淋巴液缓慢淤积，肢体肿胀可复发加重。而晚期患者患肢体积增大，术中抽脂更加困难，术后效果欠佳。因此，与早期患者相比，晚期下肢淋巴水肿患者行脂肪抽吸减容术的治疗效果较差[29]。

下肢淋巴水肿选择手术治疗应慎重。当CDT治疗无效、患者的生活质量严重下降时，可以考虑采用手术治疗的方法。使用VLNT/LVA改善患肢的淋巴循环，脂肪抽吸减容术切除增生的脂肪组织，减小患侧下肢的体积，或联合应用上述手术方法。

淋巴水肿治疗最新的研究也集中于结合多种不同的治疗方法，如将显微外科手术与保留淋巴管的脂肪抽吸减容术相结合，并同时进行CDT，以达到最佳的治疗效果。同时一些新的治疗方法，如弱激光治疗法、血管内皮生长因子-C疗法、干细胞疗法等也有了新的进展[30]，但仍需临床研究验证，并进一步在临床治疗中加以实践。

4 小 结

宫颈癌治疗后下肢淋巴水肿在临床上较为常见，应引起临床医师的广泛关注[9]。近年来，如何在保证宫颈癌患者生存率的同时，最大限度地提高患者的生存质量已成为人们关注的热点。下肢淋巴水肿的预防主要包括弹力袜的佩戴、良好生活方式的养成、日常皮肤护理等；治疗主要包括保守治疗和手术治疗两方面，其中CDT是目前早期下肢淋巴水肿公认的最有效的治疗方法，对于晚期严重影响生活质量的患者可以考虑手术治疗。临床医师应对下肢淋巴水肿的患者引起重视，认识该病并掌握其防治方法。早期对患者进行明确的诊断并进行有效的干预和治疗，以有效延缓下肢淋巴水肿发展，在治疗后加强对患者的随访和宣教以保证长期的疗效，提高患者的生活质量[20]。未来，应联合前哨淋巴结活检等新的手术技术和更新更客观的辅助检查，在最大程度上辅助下肢淋巴水肿的诊断和监测治疗效果。同时，更多的临床研究也正在开展以更好地防治下肢淋巴水肿。